21世紀經濟報道記者 唐唯珂 報道

近日，國家醫(yī)保局發(fā)布的《關于進一步加強超量開藥智能監(jiān)管工作的通知》正式落地。

這份分三階段推進的監(jiān)管新政，不僅勾勒出醫(yī)保基金智能防控的全國版圖，更悄然啟動了醫(yī)藥產業(yè)全鏈條的合規(guī)重構。在醫(yī)保基金支出壓力持續(xù)增大的背景下，這場以“算法監(jiān)管”為核心的變革，正成為平衡基金安全與合理用藥的關鍵抓手。

此次監(jiān)管新政最鮮明的突破，在于構建了覆蓋事前、事中、事后的全鏈條智能防控體系。根據《通知》部署，監(jiān)管將分三步走：2025年12月底前，92個試點地區(qū)需將50種重點藥品納入監(jiān)管；2026年6月底前，各省監(jiān)管品種擴至100種；2026年底前實現全國各級醫(yī)保部門全覆蓋。 

華南某藥企銷售人士向21世紀經濟報道記者表示，這種階梯式推進策略，既避免了政策“一刀切”對臨床的沖擊，也為技術落地預留了緩沖期。

監(jiān)管精準度的提升源于多維數據的深度融合。醫(yī)保部門將依托全國統(tǒng)一醫(yī)保信息平臺，整合醫(yī)保結算數據、藥品追溯碼、參保人購藥軌跡等多維度信息，通過大數據模型對異常行為進行精準“畫像”。

北京中醫(yī)藥大學鄧勇教授指出，這種“多元數據復合融合分析”模式，首次實現了藥品追溯與臨床實踐的系統(tǒng)性結合，標志著醫(yī)保監(jiān)管進入“算法驅動的全鏈條穿透治理階段”。

新政明確了三大監(jiān)管聚焦點：在藥品端，重點監(jiān)控違法案件高頻涉及、基金支出量大且增長異常、倒賣獲利空間大的三類藥品；在行為端，緊盯無理由超量購藥、跨機構重復購藥、頻繁冒名購藥等異常行為；在主體端，將涉案參保人、超量開藥集中的醫(yī)藥機構及誘導違規(guī)的醫(yī)務人員列為重點對象。

而這種“藥品-行為-主體”的三維監(jiān)管框架，大幅提升了違規(guī)行為的識別效率。

聚焦慢病

根據媒體披露的首批50種重點監(jiān)管藥品清單，勾勒出醫(yī)保基金流失的高頻領域。從品種結構看，慢病用藥占據絕對主力，這與慢病患者用藥周期長、藥品流通性強的特點密切相關。數據顯示，我國慢性病醫(yī)保支出占比已超90%，而慢病藥品正是“藥販子”倒賣的主要目標。

清單中的多個“超級品種”印證了監(jiān)管的針對性。年銷售額達50億元的腦心通膠囊、原研降脂藥阿托伐他汀、流感治療藥物奧司他韋等均在其列。值得關注的是慢性腎病領域的兩款重點藥：康臣藥業(yè)的尿毒清顆粒（無糖型）作為醫(yī)保甲類品種，單盒售價達51元，蘇中藥業(yè)的黃葵膠囊年銷售額有望突破10億元，高價格與高用量使其成為倒賣重災區(qū)。

這些品種的監(jiān)管價值直接體現在基金節(jié)約效應上。2024年央視曝光的案例顯示，一名慢性腎衰患者三個月內購買了15年用量的藥品倒賣，85%費用由醫(yī)保報銷，此類行為直接侵蝕基金安全。華中科技大學陳昊教授指出，回流藥不僅造成基金流失，更存在嚴重用藥安全隱患，智能監(jiān)管正是對此類行為的精準打擊。

監(jiān)管收緊對醫(yī)藥產業(yè)的影響已開始顯現，其中定點零售藥店首當其沖。數據顯示，處方藥貢獻了實體零售市場超57%的銷售額，而首批監(jiān)管的50種藥品中，多個高毛利中成藥、中藥品種正是藥店的核心利潤來源。 

此前醫(yī)保部門大數據篩查已發(fā)現多起藥店違規(guī)案例：長沙德軒堂藥房被查出年底突擊刷卡，蘭州天天好藥房涉嫌斂聚醫(yī)保卡套刷135種高值藥品倒賣。

對藥店而言，新政意味著從“銷售導向”向“合規(guī)導向”的轉型壓力。以往依賴“多開藥、高流水”的盈利模式將難以為繼，藥店需投入資源升級信息系統(tǒng)，實現購藥行為的實時核驗。而對藥企來說，監(jiān)管加強可能導致部分品種銷量短期波動，但長期來看，合規(guī)環(huán)境的凈化將利好注重臨床價值的企業(yè)。 

值得注意的是，新政特意預留了政策彈性。《通知》明確對診療需要的超量開藥、出差旅行備藥等合理需求放寬限制，對長期處方的數量和金額不作限制。這種“嚴監(jiān)管+人性化豁免”的平衡，既避免了對正常診療的干擾，也降低了政策落地的阻力。 

落地帶動產業(yè)升級

而在未來隨著政策落地升級必然帶動行業(yè)發(fā)展。

中國政法大學廖藏宜副教授指出，如何平衡執(zhí)法尺度與百姓需求溫度，是地方醫(yī)保部門的核心考驗，這需要完善的信息化系統(tǒng)與順暢的醫(yī)患溝通機制作為支撐。數據安全問題同樣不容忽視，新政要求各級醫(yī)保部門嚴格遵守數據安全規(guī)定，依法合規(guī)使用監(jiān)管數據。

跨部門協(xié)同仍是根治藥品倒賣的關鍵。陳昊教授建議，醫(yī)保部門需與衛(wèi)健、公安等部門建立更有效的信息共享與執(zhí)法聯動機制，從處方開具、藥品銷售到流通監(jiān)管形成閉環(huán)。目前92個試點地區(qū)的359家定點醫(yī)藥機構已率先探索系統(tǒng)直連獲取全量數據，其積累的經驗將為全國推廣提供重要參考。

從行業(yè)長遠發(fā)展看，這場監(jiān)管變革正在推動醫(yī)藥產業(yè)回歸價值本質。隨著智能監(jiān)管規(guī)則的不斷完善，那些依賴違規(guī)銷售拉動業(yè)績的企業(yè)將逐漸被淘汰，而聚焦臨床價值、合規(guī)運營的企業(yè)將獲得更廣闊的發(fā)展空間。對于參保人而言，監(jiān)管升級帶來的不僅是醫(yī)保基金的安全保障，更是用藥質量的切實提升。

在醫(yī)保基金“開源節(jié)流”的大背景下，超量開藥智能監(jiān)管新政的落地，既是一場基金保衛(wèi)戰(zhàn)，也是一次產業(yè)升級的契機。隨著技術手段的成熟與跨部門協(xié)同的深化，醫(yī)保監(jiān)管將實現從“被動應對”到“主動防控”的質變，為醫(yī)藥行業(yè)的健康發(fā)展注入持久動力。