經(jīng)濟觀察報 記者 張鈴

福建三明一場從2012年開始的改革，深刻影響了中國醫(yī)改的走向和進程。

10月24日，中共中央舉行新聞發(fā)布會，介紹和解讀黨的二十屆四中全會精神。會上，國家衛(wèi)健委黨組書記、主任雷海潮提出推進醫(yī)療、醫(yī)保和醫(yī)藥協(xié)同發(fā)展和治理，以公益性為導向深化公立醫(yī)院改革，“十五五”期間，將以地市為單位全面推廣三明醫(yī)改經(jīng)驗。

三明醫(yī)改是在三明醫(yī)保基金面臨“穿底”風險、醫(yī)患矛盾突出的情況下啟動的，改革內(nèi)容包括成立醫(yī)保局、藥品耗材集采、政府承擔辦醫(yī)責任、醫(yī)生收入年薪制等。

近二十年，除了三明模式外，中國部分地方也探索了其他醫(yī)改模式。比如：始于2000年的宿遷醫(yī)改，市政府幾乎將所有公立醫(yī)院改制出售，成為中國醫(yī)療改革道路上一個獨特樣本；始于2002年的高州醫(yī)改，采取市場化議價的方式降低醫(yī)院采購成本，定位“平價醫(yī)療”，同時以技術和服務吸引患者。

最終，以強調(diào)政府辦醫(yī)責任、政府參與藥品耗材議價、堅持醫(yī)藥醫(yī)保醫(yī)療聯(lián)動為特點的三明醫(yī)改，成為全國深化醫(yī)改的標桿。

自2016年以來，有關部門已多次強調(diào)要在全國推廣三明醫(yī)改經(jīng)驗，不過各地進展不一。

10月下旬，曾主導三明醫(yī)改的詹積富在接受經(jīng)濟觀察報專訪時表示，各地學習三明醫(yī)改，首先需要書記、市長認識到位，一把手要有改革的勇氣。

有別于很多地方，三明醫(yī)改領導小組既是決策機構也是執(zhí)行機構，這使其能夠打破部門壁壘。在詹積富擔任三明市副市長、醫(yī)改領導小組組長期間，他統(tǒng)一分管了醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥、人社等與醫(yī)改相關部門。

“不識廬山真面目，只緣身在此山中。”詹積富說，不是不會改革，而是不想改革、不敢改革，相當一部分人本來就是既得利益者。

詹積富

在10月24日的新聞發(fā)布會上，雷海潮指出，三明之所以在深化改革方面取得明顯成效，有四方面經(jīng)驗：一是堅持黨的領導、堅持公益性、堅持人民立場的改革理念；二是堅持事不避難、銳意進取的改革作風；三是堅持因地制宜推進改革、不斷迭代升級的改革節(jié)奏；四是堅持緊密結合當?shù)亟?jīng)濟社會發(fā)展條件和水平，為群眾提供適宜服務、適宜保障，確保可持續(xù)性的改革方法。

不是不會改革，而是不敢改革

經(jīng)濟觀察報：你怎么看待各地學習三明醫(yī)改的進展？

詹積富：三明醫(yī)改經(jīng)驗，全國各地都在學。比如，成立醫(yī)保局，這是三明經(jīng)驗；斬斷藥品耗材灰色利益鏈條，實行國家統(tǒng)一采購，這是三明經(jīng)驗；年薪制、政府承擔辦醫(yī)責任等，全國各地也都在學，但都還在路上。

經(jīng)濟觀察報：三明醫(yī)改成功的關鍵是突破了政府固有的治理結構，實行“三醫(yī)聯(lián)動”。這樣做的必要性是什么？困難是什么？

詹積富：“三醫(yī)聯(lián)動”的必要性在于，如果不這樣做，任何一個醫(yī)改文件都出不去。三明設置的醫(yī)改領導小組不是議事協(xié)調(diào)機構，而是領導機構、決策機構、執(zhí)行機構、監(jiān)督機構。三明醫(yī)改初期曾出過100多份文件，都以三明市醫(yī)改領導小組下發(fā)。因為醫(yī)改專業(yè)性很強，不同部門會存在利益博弈，如果層層會議研究討論，一份文件可能5頁就剩下3頁，前面指導思想，后面組織保障，中間全砍光了，哪一個文件出得去、有效果？

“三醫(yī)聯(lián)動”的困難在于，書記、市長的認識要到位，如果他們不支持就沒辦法改革。醫(yī)改確實很艱難，有很大的既得利益群體。所以，推動醫(yī)改要有一把手和改革者的勇氣、決心和擔當。

經(jīng)濟觀察報：在國家層面，國家衛(wèi)健委、國家醫(yī)保局、國家藥監(jiān)局等部門聯(lián)動的情況怎么樣？

詹積富：國家衛(wèi)健委、國家醫(yī)保局、國家藥監(jiān)局都是維護老百姓健康的重要職能部門，在“三醫(yī)聯(lián)動”中必然要發(fā)揮各自應有的作用，同向發(fā)力。

目前，國家衛(wèi)健委積極開展以公益性為導向的公立醫(yī)療機構改革、緊密型醫(yī)共體建設；國家醫(yī)保局已經(jīng)開展10多批藥品耗材集中采購，降低藥價、去除灰色，組織開展打擊騙保規(guī)范醫(yī)療行為；國家藥監(jiān)局開始對中藥注射劑進行整治等等。這些工作都取得很好的成效。

當然，還有很多工作有繼續(xù)推進的空間。比如，醫(yī)保部門如何把醫(yī)?；鹗褂玫睦砟顝目床箐N上升到維護健康……藥監(jiān)部門如何整治回扣促銷的行為，如果國家藥監(jiān)局行動起來，都不需要修改《藥品管理法》，只要出臺規(guī)范性文件，對有回扣促銷行為的企業(yè)吊銷生產(chǎn)許可證和經(jīng)營許可證，這樣沒有一個藥企不為自己企業(yè)的生存著想。

再比如，國家醫(yī)保局開展打擊騙保規(guī)范醫(yī)療行為的工作，衛(wèi)生行政部門也可以聯(lián)動參與，形成合力。

經(jīng)濟觀察報：為什么三明可以做到，其他地方卻做不到？

詹積富：不識廬山真面目，只緣身在此山中。第一，他們不敢斗爭。第二，一部分人本來就是既得利益者。

去年9月，我參加了甘肅醫(yī)保飛天論壇，全國多省市醫(yī)保有關官員也在場。我在會上講：難道你們是真的不會改革嗎，是不會改革，還是不敢改革，還是不想改革？

經(jīng)濟觀察報：具體而言，各地學習三明醫(yī)改，有哪些堵點、難點？怎么解決？

詹積富：一是統(tǒng)一思想認識難。有的地方將推廣三明經(jīng)驗簡單理解為打包支付、降低藥品耗材價格。還有很多地方不想改、不敢改、不懂改，故意把發(fā)展當作改革來對待和宣傳。

二是打破既得利益難。藥品和醫(yī)療器材流通環(huán)節(jié)既得利益鏈條長、范圍廣、數(shù)額大，醫(yī)保政策很難從院端斬斷灰色鏈條。近期多家媒體反映談判藥“進得了醫(yī)保、卻進不了醫(yī)院”，依然存在相關利益方不能同向發(fā)力的堵點。

三是醫(yī)保政策執(zhí)行難。人財物一體化的健康服務共同體沒有建立，所以醫(yī)?；馃o法按照人頭年度打包，結余留用也無法實施兌現(xiàn)。

四是實現(xiàn)部門協(xié)作難。醫(yī)改需要把原來屬于財政、醫(yī)保、衛(wèi)健三方的資金聯(lián)動乃至統(tǒng)籌使用，這是一項十分復雜的系統(tǒng)工程，亟待相關部門自我革命、提高精細化管理水平。

五是“騰籠換鳥”調(diào)整提高醫(yī)療服務價格難?，F(xiàn)在全國各地醫(yī)療機構都在呼吁要上調(diào)醫(yī)療服務價格，但是因為醫(yī)療總費用年年高幅度增長，所以沒有調(diào)價空間。

經(jīng)濟觀察報：哪一塊是最難學的？

詹積富：政府承擔辦醫(yī)責任，建設醫(yī)院、管理醫(yī)院、監(jiān)督醫(yī)院和斬斷藥品耗材灰色利益鏈條，這個難度很大。

遇到改革阻力也會害怕

經(jīng)濟觀察報：三明的改革遇到很多阻力，有傳聞你受過威脅，真的嗎？

詹積富：當然是真的。

2016年，福建省委讓我去組建福建省醫(yī)保辦，當時，我每天只在辦公室、省政府食堂、宿舍附近活動，連東街口都不敢去。有人說：“誰把詹積富砍了，可以給他2000萬?！彪m然這是恐嚇，我相信也沒人膽子真這么大，但我的生命是父母親給的，生命就一次，所以我身邊一直都有同事在，連睡覺時，我都跟司機同住。

經(jīng)濟觀察報：你會害怕嗎？

詹積富：怎么不害怕？你想想既得利益群體有多大？

習近平總書記講，改革是一場革命，改的是體制機制，動的是既得利益，不真刀真槍干是不行的。我既沒學過藥，也沒學過醫(yī)，也能把改革推下去。比我更專業(yè)的，級別比我高的，不計其數(shù)。

經(jīng)濟觀察報：為了改革，三明曾撤掉好幾個院長，他們因為什么被撤？

詹積富：就是考核不行，執(zhí)行不利，不敢改革。他們習慣于過去那種創(chuàng)收機制，不撤不行，改革就是要真刀真槍。

經(jīng)濟觀察報：你曾在藥監(jiān)系統(tǒng)工作近十年，這段經(jīng)歷對你后來的改革有很深影響。

詹積富：是的，因為我看到藥品耗材的灰色鏈條助推了不正確的醫(yī)療行為，讓老百姓吃冤枉藥，開冤枉刀，花冤枉錢。

那些年，藥監(jiān)部門批了二十幾萬個藥品文號，這些藥品幾乎都是由全國總代、省代、區(qū)代、院代銷售的。藥品和耗材專業(yè)性強，很特殊，是老百姓能自己選擇的嗎？什么病用什么藥，老百姓知道嗎？普通老百姓能說出十種藥品嗎？懂得價格嗎？只有醫(yī)生懂得……所以我反對這樣一種觀點——由老百姓來用腳投票，醫(yī)患雙方就是供需雙方。

我認為老百姓的需求是由醫(yī)生主導的，買和賣都由醫(yī)生決定，如果醫(yī)生可以收提成，還能有公平買賣嗎？醫(yī)療很特殊，是人人都離不開的，同時是信息極度不對稱的，政府一定是要對醫(yī)療醫(yī)藥嚴格管理的。

經(jīng)濟觀察報：你看到的灰色鏈條有多夸張？

詹積富：我說過一個詞——“神藥”，這類藥療效不確切，價格很確切，嚴重虛高，依靠回扣促銷。比如，有種“神藥”一盒五支，藥店只賣14塊錢，招標敢招96塊錢，這種“神藥”人人都可以用，用一火車也不會死，但也沒有療效。你想想浪費了多少醫(yī)療資源、浪費了老百姓多少錢？

我再舉個例子，改革前，某藥廠生產(chǎn)的一種藥，出廠價就5.75元，招標價80多元。有這么多利益空間，肯定有既得利益者。

那些人為什么要圍追堵截三明醫(yī)改？為什么要罵我？無非就是三明把醫(yī)療領域的黑幕揭開了。

經(jīng)濟觀察報：這些人怎么圍追堵截三明醫(yī)改？

詹積富：這些人傳三明醫(yī)改的謠言，有的說“三明醫(yī)改不行”“三明的醫(yī)生跑掉了”“三明沒有好藥”……很多自媒體也詆毀三明醫(yī)改，他們甚至從沒來過三明。也有很多人原來瞧不上三明這個小地方，認為影響不了全國，認為星星之火不可以燎原。

2015年12月，時任全國人大副委員長陳竺來三明調(diào)研時說他也聽到很多對三明醫(yī)改的評論。調(diào)研后，他現(xiàn)場詢問：“三明連格列衛(wèi)（一種治療白血病的進口藥）都有，并可以報銷，為什么人家說你說沒有進口藥、沒有好藥？”我回答：“他們詆毀三明，生怕三明醫(yī)改經(jīng)驗在全國推廣。”

政府承擔辦醫(yī)責任

經(jīng)濟觀察報：雷海潮近日強調(diào)，要以地市為單位全面推廣福建三明醫(yī)改經(jīng)驗。你覺得為什么有關部門會多次強調(diào)要在全國推廣三明醫(yī)改經(jīng)驗？

詹積富：因為三明醫(yī)改完全按照以人民為中心的思想進行。堵住浪費，讓醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥回到以治病為中心，再上升到以健康為中心，讓醫(yī)療資源為老百姓健康發(fā)揮最大的效益。

三明醫(yī)改十幾年之所以能夠堅持過來，是始終按照習近平總書記以人民為中心的思想進行“三醫(yī)聯(lián)動”改革的，實現(xiàn)了百姓得實惠、醫(yī)務人員得鼓舞、醫(yī)院收入結構得優(yōu)化、醫(yī)?；鹗褂眯б娴锰嵘⑨t(yī)療衛(wèi)生資源利用效能得提高、醫(yī)患關系得和諧的目標，得到黨中央、國務院的充分肯定并要求推廣。2021年3月，習近平總書記在三明考察調(diào)研時指出，三明醫(yī)改是一種敢為人先的精神，是人民至上、生命至上理念的覺悟擔當。

經(jīng)濟觀察報：雷海潮說，“十五五”期間，要全面轉向以健康為中心，讓群眾少得病、更健康。怎么理解這種轉變？

詹積富：雷主任提到的健康優(yōu)先發(fā)展戰(zhàn)略，是十九大時就已經(jīng)提出來的戰(zhàn)略，這個戰(zhàn)略要在“十五五”規(guī)劃里去落實。

怎么落實呢？過去，公立醫(yī)院名為事業(yè)單位，本質(zhì)上是企業(yè)管理。比如，在改革前的三明，政府對公立醫(yī)療機構進行補貼，有的按床位補，有的按人頭補，一個床位一年補5萬元，一個編制人員定補2萬—5萬元，硬生生把院長變成了廠長。醫(yī)院分解創(chuàng)收指標到各科室或各醫(yī)療小組，甚至到醫(yī)生個人。怎么創(chuàng)收？病人越多，創(chuàng)收越多。

三明醫(yī)改最核心的經(jīng)驗就是政府轉變把醫(yī)療當作普通經(jīng)濟部門、把醫(yī)院視為企業(yè)化管理、把院長當成廠長對待、把各科室當成車間或經(jīng)營小組來對待的理念。三明醫(yī)改首先就是改革政府理念、管理體制、辦醫(yī)機制，政府承擔辦醫(yī)責任。

經(jīng)濟觀察報：外界有一些聲音：人人都健康了，醫(yī)院不就要關門了？

詹積富：提出這個問題的人，對醫(yī)療的認識還停留在20世紀90年代到十八大以前這段時間，把醫(yī)療當作經(jīng)濟部門、把政府辦的醫(yī)院推向市場。

我們應該先回答一個最根本的問題：讓老百姓更健康，是不是黨委政府所期望的？是不是社會價值所追求的？既然是，那醫(yī)院賺不到錢怎么辦？一家醫(yī)院倒閉也許說明不了問題，但如果一個地方的許多醫(yī)院都因為病人減少，收入減少，醫(yī)院怎么運行？工資怎么發(fā)？貸款怎么還？這是個嚴重的問題，所以就要解決它，要用對的思路、對的辦法，來糾正過去錯的做法。

所以，三明就提出政府要承擔辦醫(yī)責任，建設醫(yī)院、管理醫(yī)院、監(jiān)督醫(yī)院。醫(yī)院的舊債由政府承擔，醫(yī)院的建設由政府承擔，包括大型設備的購買。醫(yī)院是政府必須為老百姓提供基本健康保障的部門。

所以，三明從2013年起實行醫(yī)生年薪制，院長、書記、總會計師的年薪由政府核定并發(fā)放。這樣一來，醫(yī)生就有動力讓轄區(qū)內(nèi)老百姓更健康、少得病、晚得病，至少不會像過去那樣，為了逐利，沒有病人找病人，有病人就大檢查、大化驗、大處方，甚至想方設法去創(chuàng)造病人、開發(fā)病人。醫(yī)生的核心職責是讓老百姓健康，不是利益最大化，不是賺錢。

三明80%醫(yī)務人員對收入滿意

經(jīng)濟觀察報：讓醫(yī)生希望病人越少越健康的重要前提，是保障醫(yī)務人員得到陽光合理收入？

詹積富：對。要徹底改變原來從院長到科室主任，再到醫(yī)生、護士，都希望搞創(chuàng)收的局面，徹底轉向醫(yī)務人員希望老百姓少得病，不得或晚得大病的局面。要把病人越多、創(chuàng)收越多、收入越多這種反向激勵機制徹底扭轉。

經(jīng)濟觀察報：三明醫(yī)改實行薪酬制度變革后，醫(yī)生收入滿意度如何？

詹積富：目前，三明縣級以上公立醫(yī)院主任醫(yī)師基本年薪是30萬元，副主任醫(yī)師基本年薪是25萬元，村醫(yī)基本年薪是10萬元。（記者注：2024年，三明城鎮(zhèn)非私營單位就業(yè)人員年平均工資為10.2萬元。）

如果說三明醫(yī)務人員百分百滿意，那做不到，因為過去除了單位發(fā)的陽光收入，有的醫(yī)生還有不少灰暗收入。但是，從公開和不公開的調(diào)研情況來看，三明80%以上醫(yī)務人員是滿意的。在福建省衛(wèi)健委委托的第三方滿意度測評中，三明市醫(yī)務職工滿意度連續(xù)5年保持在全省的第一、第二位。

經(jīng)濟觀察報：你了解三明以外地區(qū)醫(yī)務人員的薪酬滿意度嗎？

詹積富：我不好估計。過去，醫(yī)療體系是產(chǎn)業(yè)化的，薪酬制度是提成和計件，這讓一部分人很有快感，大醫(yī)院日子也很好過。但是，大樹底下不長草，小醫(yī)院一個個倒了，基層服務能力下降，有的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院甚至連為產(chǎn)婦接生的能力都沒有。這種薪酬模式，損害的是醫(yī)患關系，是醫(yī)療資源，是老百姓健康福祉，是黨和政府的形象。

對薪酬滿意不滿意，還要看醫(yī)生實際薪酬與心理目標薪酬間的差距。2015年，北京有位部門領導來福州調(diào)研，他責問我：“你三明這么搞薪酬改革能行么？醫(yī)生會滿意么？你知道北京有的大專家一年能夠拿多少嗎？有千把萬??！”我馬上拍桌子起來，說：“你這樣來調(diào)查三明醫(yī)改，你到底是誰任命的干部？你代表誰說話？”我告訴他，在三明，我當廳級干部一年申報收入也就是25萬元左右，如果要讓三明的主任或院長也像他所說的拿上千萬，那是不可能的。

經(jīng)濟觀察報：你對其他有關部門領導“拍過桌子”嗎？

詹積富：我對財政部門的同志說過，黨委政府的大樓、設備、車輛為什么不折舊？因為社會保障需要。那醫(yī)院設備為什么要折舊？

醫(yī)療機構和公安一樣，屬于保障部門。既然保障，設備就不能提折舊，一旦提折舊，不管有形折舊、無形折舊，是不是一天必須開幾次機？開機就不可能空開機，一定會要人來檢查。這一條不改，大檢查怎么會消失呢？醫(yī)療怎么會規(guī)范呢？財政部門到現(xiàn)在還沒修改。

我也對衛(wèi)生部門的同志說，醫(yī)院設備折舊的問題這么重要，你們?yōu)槭裁床惶岢鰜砟兀?/p>

經(jīng)濟觀察報：近幾年，各地醫(yī)患關系緊張，殺醫(yī)傷醫(yī)時有發(fā)生，三明的情況如何？

詹積富：我不能說三明沒有醫(yī)患糾紛，但和改革前相比，醫(yī)患關系發(fā)生了質(zhì)的變化。過去，院長整天夾個包包，想著如何賺錢?，F(xiàn)在，院長的三大核心職能回歸了：一是醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療水平提升，二是醫(yī)療安全，三是醫(yī)患關系。

醫(yī)院錢從哪來，花到哪去

經(jīng)濟觀察報：你提出“讓院長不愁沒錢花，也讓院長有錢不能亂花”，具體怎么實現(xiàn)？

詹積富：在三明，藥品耗材由醫(yī)保局采購，藥品耗材的貨款由醫(yī)保局結算，不讓醫(yī)院結算。醫(yī)院的工資總額由兩部分組成，基本年薪總額和績效工資總額?？冃ЧべY總額由三部分組成，一部分是醫(yī)?；鸾Y余，其中10%作為績效工資；醫(yī)療純收入部分，也提10%；醫(yī)院總結余，也提10%。這就是“讓院長不愁沒錢花”。

每年，三明十二個總醫(yī)院由三明市醫(yī)改領導小組核定績效。最后，工資總額就這么多，多發(fā)一分錢都不行?？倳浛疾爝^的沙縣總醫(yī)院，戶頭上有幾個億，院長能花嗎？不能的，因為有“兩條紅線、一條底線”制約著，這就是“讓院長有錢不能亂花”。

經(jīng)濟觀察報：三明為什么將醫(yī)?；鸾Y余真金白銀地兌現(xiàn)給醫(yī)院？

詹積富：醫(yī)療體系里有兩種情況，第一種是沒病說成有病，小病說成大??；第二種是為確實有病的患者做科學治療，還可以做健康促進，讓人少生病。在第一種情況下，醫(yī)院就是會搞大檢查、大處方，因為花的錢不是自己的，檢查化驗還有提成，開處方還有回扣。在第二種情況下，醫(yī)院通過把健康科普教育做到課堂、到老年大學、到跳廣場舞的地方，最終讓生病的人少了。

醫(yī)?；鹑绻Ａ粼谟胁箐N基金結余存銀行的做法，那醫(yī)院是會選擇做預防為主、讓生病的人變少，還是想辦法賺錢呢？這不是變相逼著醫(yī)院要有病人嗎？所以，醫(yī)?；鸬氖褂美砟钜D變。

所以，三明在2017年開始就把項目報銷標準、病種報銷標準給到12個總醫(yī)院，第二年進行考核，將醫(yī)保結余真金白銀地兌現(xiàn)給醫(yī)院。這樣一來，原本醫(yī)院是“花你的錢”，即花老百姓的錢、花醫(yī)保的錢，沒有病人也要找病人。現(xiàn)在，醫(yī)院是“花自己的錢”，醫(yī)保結余都歸自己，那努力保老百姓健康就可以了，這就叫“花自己的錢辦自己的事”，在行為經(jīng)濟學上是最節(jié)約的方式。

經(jīng)濟觀察報：如果醫(yī)保基金不實行結余留用，改革能進行下去嗎？

詹積富：如果醫(yī)保基金不按人頭年度打包，結余留用，醫(yī)療還是停留在以治病為中心的階段，還不能實現(xiàn)以健康為中心，誰去當院長都一樣。

從2018年成立到現(xiàn)在，國家醫(yī)保局為老百姓做了太多好事，尤其是把藥品耗材利益鏈條斬斷。做出成績后，醫(yī)?；鸬氖褂美砟钜灰夏?？黨中央、國務院，包括其他部門都提出要以健康為中心，那醫(yī)?；鸬氖褂美砟钜灰D向以健康為中心呢？打擊騙保的工作很重要，因為要規(guī)范醫(yī)療行為，但醫(yī)?；鹗褂玫淖罱K價值取向應該是以健康為中心。醫(yī)?；鹗褂糜腥N模式，最差勁的模式是“賭天賭地賭運氣”的醫(yī)療保險，進而是購買治病的醫(yī)療保障，最高層次是購買健康的健康保障。

經(jīng)濟觀察報：但是，北上廣等發(fā)達地區(qū)的醫(yī)保結余多，偏遠地區(qū)的醫(yī)保結余少。

詹積富：這是個問題，涉及到中央如何統(tǒng)籌。比如，沿海發(fā)達地區(qū)醫(yī)?；鹑司髱浊В魅司鸵磺Ф嘣t(yī)?；?，因為三明的退休老職工多。再比如深圳，每20多個繳費的人承擔一個退休不繳費的人，三明是每1.3個繳費的人就承擔一個退休不繳費的人，而退休者使用的平均醫(yī)療費用可是在職者的4倍。為什么養(yǎng)老金要統(tǒng)籌？就是因為退休者不繳費，地區(qū)的贍養(yǎng)比例不一樣。發(fā)達與欠發(fā)達地區(qū)城鎮(zhèn)職工醫(yī)保的贍養(yǎng)比差距太大，必須建立省級統(tǒng)籌調(diào)劑分灶吃飯制度。

經(jīng)濟觀察報：三明為什么從2016年起成立緊密型醫(yī)共體？

詹積富：以健康為中心，不是靠喊口號、發(fā)文件就能夠?qū)崿F(xiàn)的。所以，我們就開始探索成立縣總醫(yī)院，讓鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院由總醫(yī)院管理，縣鄉(xiāng)村一體化。這樣一來，鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院和縣醫(yī)院的關系就會像七八十年代時一樣，變得非常友好。七八十年代，上級醫(yī)生可以到下級醫(yī)院去指導，因為他們雖然是不同單位，但本質(zhì)上工資都由財政資金保障，藥品銷售也是按核定價格供應的，大家本質(zhì)上是一家人。后來，財政定補醫(yī)院后，會賺錢的醫(yī)院可以多發(fā)工資，不會賺錢的醫(yī)院連工資都發(fā)不出，更別說獎金了，醫(yī)院就變成了一個個獨立競爭的企業(yè)。

根據(jù)這個情況，三明提出“分級診療要落實，上下協(xié)同要落實”，建設緊密型醫(yī)共體，現(xiàn)在叫健共體，各個鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的法人都由總醫(yī)院院長來兼任，下面就派執(zhí)行院長，做到一家人，一本賬，一條心。

經(jīng)濟觀察報：很多地方的醫(yī)共體無法真正做到一家人，一本賬，一條心，這背后是復雜的編制問題。三明怎么通過編制改革將健共體做實？

詹積富：三明在編制上不能做大的突破，這也是為什么基層改革很艱難。最核心的癥結是，包括三明市在內(nèi)，多地鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院實行“收支兩條線”，屬于公益一類事業(yè)單位，由財政全額撥款；縣醫(yī)院是公益二類事業(yè)單位，差額撥款。由于性質(zhì)不同，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和縣醫(yī)院很難相互流動和打通。但是，只有讓上面的人下得去，下面的人上得來，才能讓大家同吃一桌飯，才能一條心。

三明現(xiàn)在的做法是，縣醫(yī)院人員可以到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院去，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院人員也可以到縣醫(yī)院來，但是要經(jīng)過審批。這種情況屬于有限度的改革，“籬笆”沒有撤掉，只是在“籬笆”上挖了幾個洞。

我曾向有關部門提出建議：針對公立醫(yī)療機構，單獨設置一類特殊的編制，不要分成公益一類和公益二類的事業(yè)單位。這樣一來，就能從根本上解決健共體改革的編制和財政保障難題。

經(jīng)濟觀察報：現(xiàn)在，三明的醫(yī)院收入結構得到了優(yōu)化，這對老百姓的就醫(yī)體驗有什么實質(zhì)上的改變？如何做到的？

詹積富：現(xiàn)在，三明醫(yī)院收入結構達到了我改革時提出來的“532”，即醫(yī)院每100元的收入中，醫(yī)療服務收入要從18元提升到50元以上，藥品耗材費用從60元以上下降到30元左右，檢查化驗控制在20元左右，不該檢查的不檢查，大檢查大化驗要去除。

收入結構的優(yōu)化太重要了。原來，病人只要一到醫(yī)院，還沒問兩句，醫(yī)生就先開檢查單、化驗單、處方單?，F(xiàn)在，我們把大檢查、大化驗價格調(diào)下來，全面取消藥品加成，包括中藥飲片。斬斷藥品耗材回扣，消除大量的醫(yī)療資源浪費，才能給醫(yī)療服務調(diào)價創(chuàng)造空間。

（作者 張鈴）