21世紀(jì)經(jīng)濟(jì)報(bào)道記者 閆碩

2025年10月30日至11月3日，國(guó)家基本醫(yī)保目錄談判與商保創(chuàng)新藥目錄價(jià)格協(xié)商在北京全國(guó)人大會(huì)議中心舉行，為期五天，成為國(guó)家醫(yī)保局成立以來，8次醫(yī)保談判中歷時(shí)最久的一次。

與以往最大的不同在于，此次首次將商業(yè)健康保險(xiǎn)創(chuàng)新藥目錄（簡(jiǎn)稱“商保創(chuàng)新藥目錄”）納入政策框架，成為擴(kuò)大創(chuàng)新藥保障范圍，構(gòu)建創(chuàng)新藥多元支付體系的關(guān)鍵舉措。部分創(chuàng)新藥品可以單獨(dú)申報(bào)商保創(chuàng)新藥目錄或同時(shí)申報(bào)商保創(chuàng)新藥目錄、基本目錄。

據(jù)國(guó)家醫(yī)保局?jǐn)?shù)據(jù)，此次現(xiàn)場(chǎng)談判和價(jià)格協(xié)商，共有120家內(nèi)外資企業(yè)參與，其中參與基本醫(yī)保藥品目錄談判競(jìng)價(jià)的目錄外藥品127個(gè)，參與商保創(chuàng)新藥目錄價(jià)格協(xié)商的藥品24個(gè)。

根據(jù)相關(guān)工作安排，商保創(chuàng)新藥目錄價(jià)格協(xié)商環(huán)節(jié)集中在11月2日下午與11月3日，兩天分別以國(guó)內(nèi)企業(yè)和跨國(guó)藥企產(chǎn)品為主。

據(jù)多家媒體報(bào)道，與基本醫(yī)保談判相比，商保創(chuàng)新藥目錄的價(jià)格協(xié)商首日氛圍相對(duì)輕松，而且當(dāng)天開始協(xié)商后不久，CAR-T產(chǎn)品便傳來好消息，合源生物的CAR-T藥物協(xié)商成功。此外，也有多款產(chǎn)品釋放出可以期待的消息。

國(guó)家醫(yī)保局透露，新版基本醫(yī)保藥品目錄及首版商保創(chuàng)新藥目錄擬于12月第一個(gè)周末在廣州線上線下同步發(fā)布，明年1月1日起正式實(shí)施。

需要指出的是，商保創(chuàng)新藥目錄并不具有強(qiáng)制性，國(guó)家醫(yī)保局推薦給商業(yè)健康保險(xiǎn)產(chǎn)品參考使用，因此，從協(xié)商成功到最終落地，還有很長(zhǎng)的一段路要走。

CAR-T產(chǎn)品實(shí)現(xiàn)突破

對(duì)基本醫(yī)保目錄而言，創(chuàng)新藥企準(zhǔn)入積極性持續(xù)高漲。根據(jù)相關(guān)資料，據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)，2025年上半年國(guó)內(nèi)首次獲批的抗腫瘤新藥中，有20款順利通過了形式審查，涵蓋小分子抑制劑，以及CD38單抗、CD3×CD19雙抗、HER2、ADC等前沿生物藥，適應(yīng)證覆蓋多發(fā)性骨髓瘤、前列腺癌、非小細(xì)胞肺癌、乳腺癌等多個(gè)癌癥類型。

不過，基本醫(yī)保的功能定位是“保基本”，讓有限的醫(yī)保基金發(fā)揮最大效能。因此，在歷年的基本醫(yī)保目錄談判中，“50萬不談，30萬不進(jìn)”便成了隱形門檻。

部分創(chuàng)新藥價(jià)格并不低，甚至遠(yuǎn)超50萬元，便難以被納入基本醫(yī)保。為破解創(chuàng)新藥支付難題，國(guó)家醫(yī)保局今年增設(shè)了商保創(chuàng)新藥目錄，重點(diǎn)納入創(chuàng)新程度高、臨床價(jià)值大、患者獲益顯著的創(chuàng)新藥，并推薦商業(yè)健康保險(xiǎn)、醫(yī)療互助等多層次醫(yī)療保障體系參考使用。

商保創(chuàng)新藥目錄有121個(gè)藥品通過審查，其中有24個(gè)最終進(jìn)入價(jià)格協(xié)商環(huán)節(jié)。根據(jù)工作安排，商保創(chuàng)新藥價(jià)格協(xié)商在基本醫(yī)保目錄談判之后開啟。11月2日下午，剛開始協(xié)商不久，便傳來“百萬抗癌藥”CAR-T產(chǎn)品協(xié)商成功的消息，為高值創(chuàng)新藥通過商保渠道降低患者負(fù)擔(dān)、提升臨床可及性奠定了良好開端。

CAR-T（嵌合抗原受體T細(xì)胞）療法是近年來腫瘤治療領(lǐng)域的革命性突破，通過基因工程改造患者自身的T細(xì)胞，使其具備精準(zhǔn)識(shí)別和攻擊癌細(xì)胞的能力。2021年，復(fù)星凱瑞的阿基侖賽注射液獲批上市，成為我國(guó)首款CAR-T產(chǎn)品。該產(chǎn)品已連續(xù)四年沖擊醫(yī)保，但均未取得實(shí)質(zhì)性進(jìn)展。

目前，我國(guó)共有7款CAR-T產(chǎn)品獲批上市，有5款產(chǎn)品通過今年的商保創(chuàng)新藥目錄初審，其中3款產(chǎn)品押注了醫(yī)保商保“雙目錄”。據(jù)多方消息，今年5款產(chǎn)品均進(jìn)入了商保創(chuàng)新藥目錄價(jià)格協(xié)商環(huán)節(jié)。

其中，合源生物的納基奧侖賽注射液已傳出協(xié)商成功的消息。該產(chǎn)品于2023年11月在我國(guó)獲批上市，適用于成人復(fù)發(fā)或難治性B細(xì)胞急性淋巴細(xì)胞白血病，定價(jià)為99.9萬/針，是目前已知的定價(jià)唯一低于100萬元的CAR-T產(chǎn)品。

另有消息指出，藥明巨諾的瑞基奧侖賽注射液協(xié)商進(jìn)展順利。該產(chǎn)品于2021年9月在我國(guó)獲批上市，適用于部分淋巴瘤，定價(jià)為129萬元/針。

除CAR-T產(chǎn)品外，也有多款創(chuàng)新產(chǎn)品在商保創(chuàng)新藥目錄價(jià)格協(xié)商中值得期待。比如11月3日，在跨國(guó)藥企的“主場(chǎng)”中，百時(shí)美施貴寶的“O+Y”組合療法進(jìn)入了價(jià)格協(xié)商環(huán)節(jié)。這是我國(guó)目前唯一獲批的雙免方案（簡(jiǎn)稱O+Y），由納武利尤單抗注射液聯(lián)合伊匹木單抗注射液使用。

如何打通入院“最后一公里”？

目前，2025年基本醫(yī)保目錄談判和商保創(chuàng)新藥目錄價(jià)格協(xié)商已經(jīng)結(jié)束，下一個(gè)需要關(guān)注的問題是，首個(gè)商保創(chuàng)新藥目錄如何落地。

惠民保作為普惠型補(bǔ)充保險(xiǎn)，是商保目錄落地的主要場(chǎng)景。據(jù)“自然藥論”公眾號(hào)創(chuàng)始人張自然分析，據(jù)易聯(lián)招采數(shù)據(jù)，截至今年8月31日，已有164款惠民保產(chǎn)品納入了特藥，在納入惠民保產(chǎn)品數(shù)Top30創(chuàng)新藥中，超過一半（16個(gè)）通過了商保創(chuàng)新藥目錄專家審核，惠民保與商保創(chuàng)新藥目錄兩個(gè)新藥目錄融合度之高，足以表明惠民保為創(chuàng)新藥支付的重任在肩。

當(dāng)前各地惠民保的發(fā)展情況不一，商保創(chuàng)新藥目錄在落地時(shí)存在一些挑戰(zhàn)。“商保目錄不是像醫(yī)保目錄那樣強(qiáng)制的，只是給各地惠民保參考，最終決定權(quán)還在各地惠民保手中，所以能納入多少個(gè)城市關(guān)鍵還是看各家藥企自己和各地惠民保溝通的情況。”醫(yī)療戰(zhàn)略咨詢公司Latitude Health創(chuàng)始人趙衡向21世紀(jì)經(jīng)濟(jì)報(bào)道記者表示。

趙衡進(jìn)一步指出，“商保在入院‘最后一公里’方面也面臨難題。因?yàn)獒t(yī)保國(guó)談藥品入院也存在困難，商保一樣也會(huì)面臨這個(gè)問題。商保是沒能力去推動(dòng)的，醫(yī)院比商保強(qiáng)勢(shì)多了，具體還要看國(guó)家醫(yī)保局的后續(xù)舉措。”

目前，在政策端，國(guó)家醫(yī)保局給予商保創(chuàng)新藥目錄不計(jì)入藥占比、不納入DRG/DIP付費(fèi)、不參與集采替代監(jiān)測(cè)的三豁免支持。 

對(duì)于如何推動(dòng)商保入院，首都醫(yī)科大學(xué)國(guó)家醫(yī)保研究院原副研究員仲崇明向21世紀(jì)經(jīng)濟(jì)報(bào)道指出，首先是“明修棧道”，就是重視當(dāng)下已經(jīng)走通的創(chuàng)新藥進(jìn)院路徑、案例，向成功者、勝利者學(xué)習(xí)。鑒于商保目前對(duì)創(chuàng)新藥賠付總盤子小，適宜采取自下而上的發(fā)展模式，做一些接地氣的業(yè)務(wù)嘗試。

其次是“暗度陳倉”，就是審視商保自己拿什么來賦能創(chuàng)新藥，從精算、精益管理、精細(xì)化管理等維度能拿出多少錢？能對(duì)醫(yī)保、醫(yī)藥、被保險(xiǎn)人體現(xiàn)多少業(yè)務(wù)誠(chéng)意？要在這些方面有所突破。

另外是“堅(jiān)決堅(jiān)持”，無論是城市定制型補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)這種屬地化為王的普惠醫(yī)療險(xiǎn)，還是對(duì)中高凈值人群覆蓋的高端醫(yī)療險(xiǎn)，都基于產(chǎn)品精算、業(yè)務(wù)運(yùn)營(yíng)來盤需要?jiǎng)?chuàng)新藥的品種、數(shù)量。

未來商保創(chuàng)新藥目錄的動(dòng)態(tài)調(diào)整需要持續(xù)匹配臨床需求和產(chǎn)業(yè)創(chuàng)新節(jié)奏。仲崇明指出，商保創(chuàng)新藥目錄落地運(yùn)行，必須搶抓起跑時(shí)間才能真正賦能創(chuàng)新藥，反過來也賦能自身。商保創(chuàng)新藥目錄首年宜以“小切口”起步打造示范效應(yīng)，未來可持續(xù)發(fā)展方面必須緊扣“什么是新質(zhì)生產(chǎn)力”“什么算高質(zhì)量發(fā)展”，要從醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)、被保險(xiǎn)人那里獲得良好評(píng)價(jià)。

“關(guān)于商保創(chuàng)新藥目錄的動(dòng)態(tài)調(diào)整，最關(guān)鍵是從該目錄運(yùn)行遇到的情況、問題，明確調(diào)整方向與實(shí)施舉措。它不是無機(jī)的、呆板的，而一定是有機(jī)的、鮮活的。唯有如此，目錄才能跟上時(shí)代發(fā)展步伐。”仲崇明說。