經濟觀察報 記者 姜鑫

今年，“90后”小李因腎結石做了一場小手術，總共花費13000余元。醫保報銷8000元后，他自付5000余元。想到年初曾在互聯網平臺購買過醫療險，他整理好單據申請理賠，卻被告知“未達到1萬元免賠額”，無法賠付。

一頓“火鍋錢”的保費，真能換來百萬元保障嗎？現實似乎并沒有那么美好。

近期，經濟觀察報記者統計了2025年上半年保險公司短期健康險的綜合賠付率數據。120家險企披露的信息顯示，行業中位數僅為42.12%，剔除極端值后平均值為45%。

綜合賠付率是衡量保險產品保障力度的重要指標，數值越高，說明消費者實際獲得的賠付越多。

多位保險從業者表示，短期健康險綜合賠付率維持在45%左右是偏低的。一方面，消費者獲得感不強，產品保障力度不足，影響對保險公司的信任；另一方面，賠付率較低也反映出保險公司的中間費用偏高，擠壓實際賠付支出，長期來看不利于保險公司的可持續發展。

上述保險從業者認為，短期健康險的綜合賠付率處于50%—70%之間，才是更合理的水平，既可保障消費者體驗，也有助于保險公司穩健經營。 

賠付率整體偏低

能達到60%以上綜合賠付率的保險公司并不多。

記者統計顯示，2023年至2025年上半年，人身險公司短期健康險綜合賠付率中位數從38.83%逐年上升至42.12%；財險公司短期健康險綜合賠付率從38.70%漲至42.30%。

短期健康險主要是指，保險期間為一年及以下、不保證續保的健康險，常見的保險產品如百萬醫療險、一年期重疾險等。綜合賠付率是評估保險公司盈利能力和風險控制能力的重要指標，可通俗理解為：在保險公司收到的保費中，實際用于理賠的金額所占比例。其嚴格的計算公式是：（再保后賠款支出+再保后未決賠款準備金提轉差）÷再保后已賺保費。未決賠款準備金提轉差則可理解為本年度為賠付發放的準備金與去年末尚未結案的賠款準備金的差額。

記者統計發現，在披露2025年上半年數據的保險公司中，綜合賠付率為負的有11家，超過100%的有9家，0%—40%之間的有44家，40%—60%之間的有33家，60%—100%區間的僅有23家，占比為19.1%。

具體而言，愛心人壽、瑞泰人壽、鑫安汽車財險、燕趙財險、北京人壽、渤海人壽、弘康人壽、和諧健康、黃河財險、中華人壽等保險公司的綜合賠付率為負值；華海財險、昆侖健康險、長城人壽、國寶人壽、比亞迪財產險等保險公司的綜合賠付率在100%以上。

極端值往往出現在業務規模較小的保險公司。例如，瑞泰人壽因業務量較小（2025年上半年保費僅2.73萬元），加之無賠付支出，再保后未決賠款準備金提轉差為-26.17萬元，使其2025年上半年綜合賠付率為-958.4%；再如，業務規模同樣較小的海保人壽，因個別被保險人賠付，導致其賠付率在100%以上。

頭部公司賠付率幾何

從業近10年的保險經紀人林先生表示，不少保險公司都推出了短期健康險產品，但有些是與保險公司的長險搭配銷售，而短期醫療險的購買場景多在線上，因此市場上大部分消費者購買的短期醫療險還是來自少數幾家公司。例如幾家頭部人身險公司，較早推出百萬醫療險的眾安保險、國壽財險、安盛天平、泰康在線等財產險公司，以及專業的健康險公司——人保健康、平安健康、太保健康等。其中，眾安保險、平安健康、人保健康等保險公司的醫療險保費收入均在100億元以上。

這些獲得更多消費者選擇的保險公司的綜合賠付率水平如何呢？

記者統計的數據顯示，2025年上半年，中國人壽、人保健康、太保產險、太平人壽、人保壽險、安盛天平等公司的短期健康險綜合賠付率均在50%以上；泰康人壽、平安人壽、太保人壽、太保健康、平安財險、國壽財險等公司的短期健康險綜合賠付率則在40%—50%之間；平安健康、人保財險、太平財險的短期健康險綜合賠付率處于30%—40%之間；眾安保險的短期健康險綜合賠付率為30.7%，泰康在線的短期健康險綜合賠付率為11.93%。

天職國際金融咨詢合伙人周瑾稱，總體來看，短期健康險當前的綜合賠付率水平還是偏低的，從消費者角度來說，主要體現在體驗不佳，產品保障力度不足，影響客戶對保險公司的信任度和產品的滿意度。

保險公司賺翻了嗎？

對于保險公司來說，綜合賠付率低是否意味著其因此賺得盆滿缽滿？

在保險公司的經營成本中，除了賠付支出，還有費用支出。目前，短期健康險較低的賠付率，在一定程度上是被高企的費用壓縮了空間。

一位財險從業人士表示，在健康險的經營中，面臨著線上流量費用、渠道成本和運營支出等中間費用。依靠流量平臺來大規模獲客的保險公司，在數字營銷上競爭激烈，獲客成本高昂。相比之下，擁有龐大代理人渠道和機構渠道的人身險公司，因獲客成本相對可控，賠付率也相對較高。

對于綜合賠付率問題，泰康在線相關負責人對經濟觀察報記者表示，公司個人健康險業務新保業務占比顯著高于續保，一般來說，續保業務賠付率遠高于新保業務；為避免價格短期波動，公司在定價時兼顧了長期風險，因此在新保占比較高的情況下，健康險的賠付率會偏低。

該人士還稱，盡管互聯網客戶群體具備逆選擇風險低、風險分散度高的優勢，但受購買決策周期短的特性影響，其整體留存率低于傳統渠道客戶，這也對短期賠付率產生一定影響。

北京大學應用經濟學博士后、教授朱俊生表示，保險公司業務結構的差異也帶來了綜合賠付率的差異。“不同保險公司側重的產品也有所不同，比如有的主打百萬醫療險，有的更偏向補充醫療險、意外險或特定疾病險。保障范圍廣、賠付責任重的產品，綜合賠付率自然更高。”

提高賠付率任重道遠

數據顯示，2023年，基本醫保基金收入3.1萬億元，支出2.4萬億元；商業健康險保費總收入8653億元，賠付金額3600億元；基本醫保籌資水平是商業健康險的3.5倍，提供的保障是商業健康險的6.8倍。

隨著醫保基金支付壓力的增加，商業健康險的重要性日漸凸顯。特別是隨著DRG（疾病診斷相關分組）/DIP（病種分值付費）支付方式改革的全面落地，住院治療限制、創新藥械需求無法被滿足等，給商業健康險打開了更廣闊的發展空間。

對于當下市場的主流短期健康險產品來說，其保障責任多為醫保內經醫保報銷后自付的部分，且大部分設有1萬元免賠額。國家衛健委的統計數據顯示，2024年1—11月，全國三級公立醫院次均住院費用為12031.3元，與去年同期比較，按當年價格下降6.6%，按可比價格下降6.9%。

從人均1.2萬元且不斷下降的住院費用來看，獲得醫療險賠付的消費者數量比例并不高，且獲得賠付的門檻也隨著花費的減少而提高。

如何讓商業健康險在多層次保障體系中更好地發揮基本醫保的補充作用？增加商業健康險在醫療費用支出中的占比是最為直接的體現。

將視角回到保險經營層面，周瑾認為，短期健康險的綜合賠付率水平至少還有20個點的優化空間。朱俊生則認為，將綜合賠付率目標提升至70%左右更為合理。

不少健康險公司的從業者則對經濟觀察報表示，綜合賠付率在50%—70%之間，是理想的水平，否則賠付率過高，有賠穿風險，保險行業中亦有部分產品出現虧損的情況。

保險公司該如何突圍？

“只有擴大籌資范圍，才能讓保險公司更好地滿足消費者新的需求，但當下居民對保險的認知仍然有很大提升空間，保險公司仍需要花費很大的成本來獲取客戶，這反過來擠壓了理賠空間。”一位財險公司管理層人士對經濟觀察報記者表示。

該人士稱，提升商業健康險的用戶黏性，不僅僅是提高綜合賠付率那樣簡單。“對于醫療險來說，并不是每一筆醫療消費都需要賠付，這會抬高保險公司的運營成本。在保證綜合賠付率處于合理區間的同時，保險公司還可以通過擴大保障范圍、增加健康險服務等方面來提高消費者的獲得感。”

保險行業也在不斷探索。例如，在原有百萬醫療險覆蓋健康體人群的基礎上，覆蓋亞健康群體和患病群體的產品在增加；面對醫保付費方式改革下外溢的就醫需求，越來越多的創新藥械和院外藥械被加入到保險責任中。

然而，在這個過程中，部分保險公司也存在一些問題。例如，一些保險公司將投保端條件放寬，既往癥表述不明確，后期增加了消費者的理賠難度；一些產品雖然宣傳零免賠，但并非真正沒有免賠額，而是采取了按比例賠付的方式，消費者最終獲得的賠付是否增加并不明確。

朱俊生認為，對于短期健康險，成本控制和服務效率是提升綜合賠付率、增強消費者體驗的關鍵路徑，而短期健康管理干預對理賠成本的影響有限，應更多依靠數字化運營和流程優化來實現可持續發展。

面臨著“流量裹挾”，保險公司也在做其他嘗試。“如果商業健康險能夠像基本醫保一樣獲得政府背書就會很好做很多，目前政府也意識到這一問題并采取措施。基于此，在原有渠道的基礎上，公司也在積極拓展團險渠道。”上述財險公司管理層人士表示。

2025年8月，上海市已出臺政策，鼓勵醫保個人賬戶資金用于購買團體健康險，并推動開發與基本醫保同步結算的創新保險產品。這或許意味著，若其他地方跟進推出類似政策，商業健康險會迎來更廣闊的發展空間。

（作者 姜鑫）