南方財(cái)經(jīng)全媒體記者 孫詩卉 實(shí)習(xí)生徐若萱 上海報(bào)道

【觀察】在國(guó)家醫(yī)保改革深化的背景下，昔日高增長(zhǎng)的商業(yè)健康險(xiǎn)正站在轉(zhuǎn)型的十字路口。面對(duì)主力產(chǎn)品增長(zhǎng)乏力、市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)同質(zhì)化的困局，將保險(xiǎn)支付與創(chuàng)新藥、健康管理服務(wù)深度結(jié)合的“保險(xiǎn)+醫(yī)藥”生態(tài)模式，正被業(yè)內(nèi)視為破局關(guān)鍵，吸引保險(xiǎn)公司競(jìng)相布局。

國(guó)家醫(yī)保改革持續(xù)深化，在有效減輕基本醫(yī)保負(fù)擔(dān)的同時(shí)，一批價(jià)格高昂的創(chuàng)新藥面臨更大的市場(chǎng)準(zhǔn)入挑戰(zhàn)。

這一變化，為商業(yè)健康險(xiǎn)開辟了新的發(fā)展空間。在醫(yī)保基金承壓、創(chuàng)新藥械價(jià)格高昂的背景下，商業(yè)健康險(xiǎn)正從傳統(tǒng)的“理賠員”角色，向創(chuàng)新藥械支付的“戰(zhàn)略購(gòu)買方”和健康管理的“服務(wù)整合方”轉(zhuǎn)型。

政策紅利釋放

2024年以來，中國(guó)創(chuàng)新藥產(chǎn)業(yè)蓬勃發(fā)展。國(guó)家藥監(jiān)局?jǐn)?shù)據(jù)顯示，2025年上半年共批準(zhǔn)創(chuàng)新藥43款，同比增長(zhǎng)59%，接近2024年全年總量。然而，創(chuàng)新藥可及性卻面臨著嚴(yán)峻挑戰(zhàn)——2024年我國(guó)創(chuàng)新藥銷售額達(dá)1620億元，其中個(gè)人現(xiàn)金支付占比高達(dá)49%，醫(yī)保基金支付占44%，商業(yè)健康險(xiǎn)支出僅占7.7%。

這一結(jié)構(gòu)性失衡正在推動(dòng)支付體系變革。針對(duì)這一痛點(diǎn)，2025年成為中國(guó)創(chuàng)新藥產(chǎn)業(yè)的政策“集中收獲期”。例如，7月1日，國(guó)家醫(yī)保局與衛(wèi)健委聯(lián)合發(fā)布的《支持創(chuàng)新藥高質(zhì)量發(fā)展的若干措施》正式實(shí)施，增設(shè)“商業(yè)健康保險(xiǎn)創(chuàng)新藥品目錄”，首次從國(guó)家層面將商業(yè)健康保險(xiǎn)納入創(chuàng)新藥多元支付體系，并配套目錄內(nèi)藥品不計(jì)入基本醫(yī)保自費(fèi)率考核、不列入集采可替代藥品監(jiān)測(cè)范圍、單獨(dú)定價(jià)+單獨(dú)結(jié)算三大關(guān)鍵政策。上海金融監(jiān)管局聯(lián)合醫(yī)保局出臺(tái)18條配套措施，明確將商保創(chuàng)新藥支付納入“滬惠保”等普惠險(xiǎn)種的升級(jí)方向，形成“央地協(xié)同”的政策閉環(huán)。

復(fù)旦大學(xué)經(jīng)濟(jì)學(xué)院教授、博士生導(dǎo)師、副院長(zhǎng)許閑在2025大健康生態(tài)融合發(fā)展論壇上指出，政策層面的頂層設(shè)計(jì)為商保參與創(chuàng)新藥支付開辟了通道。推出創(chuàng)新藥的商保目錄反應(yīng)國(guó)家對(duì)于“健康中國(guó)”戰(zhàn)略的重視，目的是破解“藥險(xiǎn)困境”，即“希望商保能夠成為推動(dòng)生物藥產(chǎn)業(yè)創(chuàng)新的重要力量，讓老百姓生了病以后，不僅能看得起病，而且用得起藥，而且不僅僅是普通的藥，更多是能夠用得起昂貴的、效果好的、創(chuàng)新的這些藥”。

在此基礎(chǔ)上，政策紅利正在催生巨大市場(chǎng)空間。根據(jù)《中國(guó)創(chuàng)新藥械多元支付白皮書（2025）》預(yù)測(cè)，到2035年我國(guó)創(chuàng)新藥械市場(chǎng)規(guī)模將達(dá)到1萬億元，商業(yè)健康險(xiǎn)對(duì)創(chuàng)新藥械的支付占比需達(dá)到44%，對(duì)應(yīng)約4400億元的市場(chǎng)空間。這一藍(lán)海市場(chǎng)吸引著傳統(tǒng)險(xiǎn)企、醫(yī)藥企業(yè)、科技平臺(tái)等各方勢(shì)力加速布局。

健康險(xiǎn)增長(zhǎng)承壓

市場(chǎng)數(shù)據(jù)也印證了轉(zhuǎn)型的緊迫性。2025年上半年，健康險(xiǎn)原保險(xiǎn)保費(fèi)收入同比僅增長(zhǎng)2.3%，增速已低于行業(yè)平均水平。曾經(jīng)火爆的百萬醫(yī)療險(xiǎn)、重疾險(xiǎn)市場(chǎng)漸趨紅海，而以“惠民保”為代表的普惠型產(chǎn)品雖覆蓋廣泛，但其保障深度有限。

華泰證券非銀金融首席分析師李健指出，健康險(xiǎn)雖為行業(yè)“小塊綠地”，但傳統(tǒng)醫(yī)療險(xiǎn)多為補(bǔ)充形態(tài)的產(chǎn)品，重疾險(xiǎn)則因前期客戶透支、預(yù)定利率調(diào)降等因素增長(zhǎng)乏力，2021-2025年行業(yè)增長(zhǎng)不快，亟待新賽道破局。

老齡化進(jìn)程使得轉(zhuǎn)變的緊迫性加劇。復(fù)旦安聯(lián)金融保險(xiǎn)研究中心發(fā)布的《中國(guó)醫(yī)療健康保障體系轉(zhuǎn)型發(fā)展報(bào)告》顯示，2024年中國(guó)65周歲及以上人口占比已達(dá)15.6%，進(jìn)入深度老齡化社會(huì)，預(yù)計(jì)到2070年這一比例將攀升至42%。人口結(jié)構(gòu)變化帶來疾病譜系改變、長(zhǎng)期照護(hù)需求激增，對(duì)基本醫(yī)保基金可持續(xù)性構(gòu)成嚴(yán)峻挑戰(zhàn)。

上海市老齡科學(xué)研究中心原主任殷志剛提到，破局的關(guān)鍵在于“轉(zhuǎn)變”，首先要轉(zhuǎn)變對(duì)老齡化的認(rèn)知，老年人不再是社會(huì)的負(fù)擔(dān)，而是充滿潛力的消費(fèi)群體；其次要轉(zhuǎn)變對(duì)慢病的看法，從被動(dòng)治療轉(zhuǎn)向主動(dòng)管理；更重要的是推動(dòng)公共政策轉(zhuǎn)變，為創(chuàng)新產(chǎn)品開辟空間。

與此同時(shí)，創(chuàng)新藥支付領(lǐng)域卻呈現(xiàn)出蓬勃生機(jī)。中國(guó)商業(yè)健康險(xiǎn)創(chuàng)新藥支付白皮書（2024）統(tǒng)計(jì)顯示，商業(yè)保險(xiǎn)對(duì)于創(chuàng)新藥納入的絕對(duì)數(shù)量自2019年起呈現(xiàn)穩(wěn)步上升趨勢(shì)，截至2023年共納入441種藥品。

越來越多的保險(xiǎn)公司開始將特藥保障作為差異化競(jìng)爭(zhēng)的重要手段，通過與藥企直接合作，為患者提供包括用藥指導(dǎo)、療效評(píng)估等在內(nèi)的全流程服務(wù)。

李健指出，在DRG控費(fèi)的背景下，中高收入群體對(duì)醫(yī)療品質(zhì)的新追求，為商業(yè)保險(xiǎn)提供了成為“獨(dú)立支付方”的巨大機(jī)遇，覆蓋醫(yī)保不再輕易覆蓋的創(chuàng)新藥械和前沿技術(shù)費(fèi)用。

復(fù)星國(guó)際聯(lián)席CEO陳啟宇指出，創(chuàng)新藥械與醫(yī)保支付之間存在價(jià)格鴻溝，“這中間的接口就是商業(yè)保險(xiǎn)”，商保需要構(gòu)建一個(gè)動(dòng)態(tài)的“創(chuàng)新藥械目錄進(jìn)化機(jī)制”，從而與醫(yī)保形成錯(cuò)位互補(bǔ)，有效銜接。

“保險(xiǎn)+醫(yī)藥”生態(tài)閉環(huán)

“醫(yī)-藥-險(xiǎn)”生態(tài)閉環(huán)的構(gòu)建正在加速，保險(xiǎn)公司、藥企、平臺(tái)方競(jìng)合求索。在此背景下，整合了支付、藥品、服務(wù)的“保險(xiǎn)+醫(yī)藥”生態(tài)模式異軍突起。其核心邏輯在于，保險(xiǎn)公司通過參與創(chuàng)新藥的支付，不僅能為客戶提供更前沿的治療選擇、提升產(chǎn)品吸引力，更能借助用藥數(shù)據(jù)實(shí)現(xiàn)更精準(zhǔn)的風(fēng)險(xiǎn)定價(jià)，并與藥企、醫(yī)院共建價(jià)值鏈。

對(duì)保險(xiǎn)公司而言，產(chǎn)品創(chuàng)新步伐明顯加快。泰康人壽近期推出“泰康百萬藥無憂（慶典版）醫(yī)療保險(xiǎn)”，將院外購(gòu)藥保額提高至100萬元，覆蓋原研藥、創(chuàng)新藥、進(jìn)口藥等。螞蟻保則對(duì)其旗下百萬醫(yī)療險(xiǎn)品牌系列的三款核心產(chǎn)品進(jìn)行升級(jí)，2025年版首次將全國(guó)470家三甲醫(yī)院的國(guó)際部、特需部和部分私立醫(yī)院納入保障范圍，新增包括全目錄進(jìn)口藥、近400種原研藥在內(nèi)的1500多種先進(jìn)藥械。 

復(fù)星健康聯(lián)席總裁、復(fù)云健康董事長(zhǎng)沈赟指出，正推動(dòng)保險(xiǎn)公司、醫(yī)院、健康科技公司三方的合作，“鏈接保險(xiǎn)公司和復(fù)聯(lián)、瑞金醫(yī)院共同聯(lián)合推出產(chǎn)品，通過院外連續(xù)的數(shù)據(jù)監(jiān)測(cè)加健康的干預(yù)來提供風(fēng)險(xiǎn)減量，同時(shí)提升保險(xiǎn)產(chǎn)品的吸引力，由瑞金醫(yī)院提供更完善的醫(yī)療健康的服務(wù)和后續(xù)相關(guān)的就醫(yī)指導(dǎo)”。

鎂信健康總裁王潤(rùn)東認(rèn)為，當(dāng)前保險(xiǎn)附加服務(wù)存在“使用率低”的核心癥結(jié)，呼吁“把服務(wù)責(zé)任化，將服務(wù)寫入保險(xiǎn)條款，提升服務(wù)和保險(xiǎn)保障融合度”，倒逼服務(wù)流程重塑與系統(tǒng)改造，真正提升客戶體驗(yàn)與風(fēng)控效率。這代表了部分產(chǎn)業(yè)資本的戰(zhàn)略思路：不再將保險(xiǎn)視為孤立的金融產(chǎn)品，而是作為撬動(dòng)大健康生態(tài)的戰(zhàn)略支點(diǎn)。

目前，已有多家保險(xiǎn)公司在特藥險(xiǎn)、帶病體投保等產(chǎn)品中，嘗試將創(chuàng)新藥費(fèi)用納入保障范圍。但王潤(rùn)東也提到一個(gè)行業(yè)痛點(diǎn)：“不少客戶住院時(shí)忘了自己有創(chuàng)新藥保障，明明可以用原研藥，最后還是選了仿制藥，非常可惜。”

風(fēng)控與服務(wù)能力 

新“藍(lán)海”也意味著新的挑戰(zhàn)。相比于標(biāo)準(zhǔn)化產(chǎn)品，創(chuàng)新藥支付對(duì)保險(xiǎn)公司的精算定價(jià)、醫(yī)療數(shù)據(jù)整合和風(fēng)控能力提出了極高要求。正如重疾不重創(chuàng)始人丁云生強(qiáng)調(diào)的，“帶病體保險(xiǎn)不能把風(fēng)控丟掉，要是控不住風(fēng)險(xiǎn)，產(chǎn)品根本走不遠(yuǎn)”。

數(shù)據(jù)孤島是首要挑戰(zhàn)。此前，醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥企和保險(xiǎn)公司之間的數(shù)據(jù)互通仍存在諸多壁壘。中保科聯(lián)技術(shù)有限公司總經(jīng)理何苗指出，實(shí)現(xiàn)帶病體保險(xiǎn)的核心在于通過數(shù)據(jù)驅(qū)動(dòng)打破信息壁壘，讓保險(xiǎn)產(chǎn)品更貼合非標(biāo)體需求，“當(dāng)前，越來越多的保險(xiǎn)公司關(guān)注帶病體，這個(gè)趨勢(shì)是有了醫(yī)保數(shù)據(jù)的支撐，保險(xiǎn)公司有了一些手段或者數(shù)據(jù)的支持來客觀的評(píng)價(jià)。”

醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量管控是關(guān)鍵環(huán)節(jié)。創(chuàng)新藥支付不僅關(guān)乎資金結(jié)算，更涉及用藥指導(dǎo)、不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)、療效評(píng)估等全流程服務(wù)。如何確保醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量和規(guī)范性，是保險(xiǎn)公司面臨的重要課題。目前，部分領(lǐng)先險(xiǎn)企開始通過自建或合作方式構(gòu)建醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，加強(qiáng)對(duì)治療過程的全程管理。

挑戰(zhàn)也預(yù)示著機(jī)遇。能夠率先構(gòu)建醫(yī)藥險(xiǎn)閉環(huán)能力的公司，有望建立起深厚的護(hù)城河。當(dāng)前，健康險(xiǎn)市場(chǎng)正在經(jīng)歷一場(chǎng)從“拼價(jià)格”到“拼服務(wù)、拼生態(tài)”的深刻變革。誰能在創(chuàng)新藥支付這片新戰(zhàn)場(chǎng)上精準(zhǔn)卡位，構(gòu)建起堅(jiān)實(shí)的醫(yī)療健康服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，誰就有可能在行業(yè)發(fā)展的下一階段引領(lǐng)風(fēng)騷。

對(duì)于商業(yè)健康險(xiǎn)而言，創(chuàng)新藥支付的戰(zhàn)場(chǎng)才剛剛開啟。