問世十年的惠民保，正處在市場出清的調(diào)整階段。

復(fù)旦大學(xué)發(fā)布的《2025年城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)（惠民保）知識圖譜》（以下簡稱《知識圖譜》）顯示，2023—2024年，各地正常運(yùn)營的惠民保產(chǎn)品占比由 74.3%降至 66.78%，2024—2025年7月繼續(xù)下降至65.54%。產(chǎn)品數(shù)量的收縮，正是參保率不及預(yù)期、風(fēng)險(xiǎn)池?cái)U(kuò)容困難的市場表現(xiàn)。

惠民保最早于2015年在深圳出現(xiàn)，2020年開始在全國范圍內(nèi)推廣。推廣初期，惠民保憑借政府背書、低保費(fèi)、投保低門檻等優(yōu)勢迅速覆蓋全國。截至今年7月底，我國共推出313款惠民保產(chǎn)品，累計(jì)參保人次超1.71億。

作為普惠型補(bǔ)充醫(yī)療險(xiǎn)，惠民保的保障責(zé)任包括醫(yī)保目錄內(nèi)外的住院自付費(fèi)用、特定藥品費(fèi)用三部分，在解決居民自付醫(yī)藥費(fèi)過高的問題上發(fā)揮了重要作用。《中國創(chuàng)新藥械多元支付白皮書》顯示，2024年商業(yè)健康險(xiǎn)針對創(chuàng)新藥械的總賠付額約為124億元，惠民保占比達(dá)15%。

但是，既無法像純商業(yè)保險(xiǎn)那樣自由定價、精準(zhǔn)風(fēng)控，又不能像社會保險(xiǎn)那樣強(qiáng)制參保、財(cái)政托底，這是惠民保在設(shè)計(jì)和運(yùn)營中一直面臨的挑戰(zhàn)。

與其他商業(yè)健康險(xiǎn)相比，惠民保兼具準(zhǔn)公共產(chǎn)品和商業(yè)化產(chǎn)品的雙重屬性——項(xiàng)目的發(fā)起和推進(jìn)由地方醫(yī)保局主導(dǎo)，但沒有政府補(bǔ)貼，居民自愿投保，保險(xiǎn)公司自主經(jīng)營、自負(fù)盈虧。在實(shí)際的投保過程中，由于在投保端不限人群和既往病癥，大量患病人群參與其中，并不斷沉淀；在產(chǎn)品設(shè)計(jì)上，由于其銜接基本醫(yī)保的定位，惠民保往往設(shè)置了1萬—1.5萬元的理賠門檻（2024年職工醫(yī)保參保人員次均住院費(fèi)用為11707元），大量投保人群因沒有獲得理賠而喪失了繼續(xù)投保的積極性，各地惠民保的參保率呈現(xiàn)下滑態(tài)勢，部分惠民保項(xiàng)目陷入了“死亡螺旋”的陰云中。

有些地區(qū)的醫(yī)保局還對惠民保的賠付率提出了明確要求（部分地區(qū)要求達(dá)到80%），賠付不達(dá)標(biāo)的需要進(jìn)行二次賠付，這進(jìn)一步加大了死亡螺旋的風(fēng)險(xiǎn)，個別項(xiàng)目運(yùn)行一年就因難以持續(xù)而停擺。

2023年曾有學(xué)術(shù)報(bào)告對惠民保的參保率進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，當(dāng)年公開參保率數(shù)據(jù)的53款惠民保產(chǎn)品，平均參保率僅為18.9%，低于學(xué)界認(rèn)為的單一險(xiǎn)種能夠有效分散風(fēng)險(xiǎn)的參保率臨界值（70%—80%）。

近幾年來，為了提升惠民保的參保率，不少地區(qū)對惠民保產(chǎn)品進(jìn)行了迭代，例如將參保人群拓展至靈活就業(yè)人群和異地醫(yī)保參保人群，在繳費(fèi)方式上允許使用個人醫(yī)保賬戶余額繳費(fèi)等，這些舉措在提升參保率方面發(fā)揮了重要作用。然而，當(dāng)醫(yī)保部門從推動者不自覺地變成了“擔(dān)保人”，政府與市場的邊界變得模糊，參保率的提升也會面臨邊際遞減。

其實(shí)，在市場化的運(yùn)作中，政府應(yīng)摒棄短期主義，更多承擔(dān)制度建設(shè)的鋪路搭橋責(zé)任，推動數(shù)據(jù)管理的開放共享。

這也有助于提高商業(yè)保險(xiǎn)公司的積極性。商業(yè)保險(xiǎn)公司需明確自身在惠民保項(xiàng)目中的風(fēng)險(xiǎn)承擔(dān)角色，加大創(chuàng)新投入，遵循風(fēng)險(xiǎn)對價原則，實(shí)現(xiàn)差異化定價。當(dāng)前市場上的惠民保產(chǎn)品，多采用統(tǒng)一定價。商業(yè)保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)基于年齡、性別、健康狀況等因素進(jìn)行相應(yīng)的責(zé)任分級或費(fèi)率分組，不斷提升產(chǎn)品和服務(wù)的公平性和適配性。

在一些惠民保項(xiàng)目的運(yùn)營過程中，也存在保障責(zé)任不清、定價基礎(chǔ)薄弱、產(chǎn)品高度同質(zhì)化、銷售誤導(dǎo)等問題，這不僅削弱了商業(yè)醫(yī)療險(xiǎn)的風(fēng)險(xiǎn)保障功能，也對行業(yè)聲譽(yù)和消費(fèi)者信心造成了負(fù)面影響。

面對參保率下滑的考驗(yàn)，保險(xiǎn)公司在運(yùn)營過程中應(yīng)努力向健康管理服務(wù)商轉(zhuǎn)變，通過數(shù)據(jù)分析開發(fā)更精準(zhǔn)的風(fēng)控模型，通過增值服務(wù)提升用戶黏性，通過產(chǎn)品創(chuàng)新滿足多樣化需求。近幾年，不少地區(qū)的惠民保項(xiàng)目新增了上門護(hù)理、洗牙、癌癥篩查等健康管理服務(wù)，但因傳播不足，服務(wù)可獲得性仍較低。

從基本醫(yī)保到大病保險(xiǎn)，再到惠民保和商業(yè)健康險(xiǎn)，中國多層次醫(yī)療保障體系建設(shè)正不斷完善。作為其中重要組成部分，惠民保承載了政府、險(xiǎn)企和參保用戶的多方期待。政府“看得見的手”克制一點(diǎn)，讓市場的部分歸市場，才能共同托舉這個惠及億萬人群的民生項(xiàng)目行穩(wěn)致遠(yuǎn)。

（作者 姜鑫）