2025年8月17日，在以“快蛻變，穿越新周期——增長元動力重構與產業生態進化”為主題的2025西普會期間，中康科技聯合中國國際經濟交流中心（CCIEE），于海南博鰲國賓館隆重舉行了“2025西普會研討會：創新藥商保支付破局”高端座談會。會議匯聚了國內政府機構、高端智庫、領先商保機構及國內外創新藥龍頭企業，深度剖析了當前創新藥支付體系的核心癥結： 一方面由于創新藥進院最后一公里難以打通與DRG/DIP控費，引發創新藥進院難、處方難與支付難，另一方面因為商保缺乏核心數據，無法進行產品精算，導致覆蓋創新藥目錄的商保產品創新非常困難，加之商保產品極度復雜，個人消費者難以理解，促使產品推廣難度增大。為此，研討會明確了商保行業面臨的定位、數據、創新三大核心矛盾，并凝聚了關于支付模式、主力市場、產品焦點和生態建設的四大發展共識，為構建可持續的“醫-藥-險”生態閉環，促進創新藥行業健康發展提供了清晰的策略路徑與產業協同方向。

明晰邊界、分層保障：商保定位重塑是破局之基

與會嘉賓達成核心共識：基本醫保保基本，商業保險是構建多層次醫療支付體系的關鍵補充。然而，當前商保與醫保的邊界模糊、定位不清，已成為制約其發展的首要障礙。

研討會就商保的核心定位提出了兩種思路：一是聚焦醫保未覆蓋的“補充保障”角色，全面覆蓋醫保報銷后的個人自付部分以及未被納入醫保目錄的創新藥與特需服務；二是借鑒美國市場經驗，按收入與需求進行分層設計，為約2億高收入人群提供高端醫療服務，避免“一刀切”保障。

在邊界劃分原則上，嘉賓們探討了兩種路徑。其一，是設立基礎劃分標準，將未在國內上市的創新藥、DRG/DIP結算外項目及特需醫療等明確劃歸商保覆蓋，并在住院場景中推行“疊加支付”，以避免商保獨立定價過高。其二，是根據產品進行差異化邊界界定，例如，旨在提升體驗的某乳腺癌單抗藥物的皮下注射劑型等可對接高端醫療險，而百萬醫療險則專注于補充基礎醫保外的常規創新藥。

與會者一致認為，商保的健康發展離不開政策與基礎設施的強力支撐。一方面，需借鑒國際經驗，通過稅收優惠、個賬支付放開等政策激活市場需求，并確保商保在藥品采購中享有與醫保對等的權益；另一方面，需搭建國家級跨機構數據平臺，打通醫保、醫院與商保的數據孤島，并完善法律契約機制，為商保產品精算與履約提供堅實基礎。

激活院內動力、創新支付通路：醫院管理變革與風險共擔機制成關鍵

創新藥商業化的“最后一公里”以及公立醫院參與商保的動力不足，是支付破局必須攻克的兩大難關。

針對創新藥的院內準入難題，與會嘉賓提出了兩條并行路徑。一是優化醫院內部管理機制，通過提高藥事會召開頻率、豁免創新藥“一品兩規”限制、取消藥占比考核等措施，為創新藥入院掃清障礙。二是適配DRG/DIP支付改革，為高價值創新藥設立單獨支付通道，或不納入DRG分組核算，避免醫院因控費壓力而限制使用，使創新藥從“成本中心”向“價值中心”轉變。

為激活公立醫院參與商保的動力，核心在于重構合理的收益機制。嘉賓建議，可參考DRG與集采的“結余留用”模式，允許醫院通過提供藥事服務或平臺合作等方式獲得正當收入。同時，建立醫院與商保間的實時結算平臺，實現“處方時彈窗提示、出院時一站結算”，極大改善患者支付體驗。此外，廣東祈福醫院（商保支付占比34%）等民營醫院的成功案例也提示，應推動更多優質民營醫院納入商保合作目錄，形成統一的單病種方案，為商保提供更多元的服務場景。

突破數據壁壘、聚焦核心缺口：產品創新與生態協同定未來

數據不通與產品錯配是制約商保發展的深層矛盾。研討會指出，商保與藥企均存在迫切的數據需求：商保需要患者的既往病史與用藥記錄以支持精準定價與高效理賠；藥企則需要真實世界數據來支持藥品再評價。這要求在保障數據安全的前提下，穩步推進醫保數據開放，并借鑒廣東“穗新保”、樂城“數據聯動結算”等地方試點經驗，建立可復制的跨機構數據聯動模式。

在產品創新層面，會議形成了三大共識性方向：

主力市場突破：與會者普遍認為，團險市場是做大商保籌資盤、有效分散風險、支付創新藥的最優場景。必須借鑒美、港市場的“企業兜底”模式，大力發展企業定制團險，以解決個險市場規模受限、風險集中的難題。

產品焦點創新：帶病體保險被視為產品創新的核心突破口。同時，需開發針對糖尿病、腫瘤復發等細分病種的產品，并結合用藥監測、健康隨訪等管理式醫療服務來降低賠付風險。此外，中老年人專屬健康險（如長護險）也展現出巨大潛力，2024年增速已超30%。

核心缺口填補：當前產品創新的兩大核心缺口亟待填補。其一是罕見病，約30種罕見病因“先天性/遺傳性疾病免責”條款而無保障；其二是慢性病，高血脂、高血壓等領域的創新藥械覆蓋嚴重不足，亟需調整相關免責條款。

西普2025：五方聯動系統性改革，共筑創新藥健康發展生態

本次高端研討會不僅深刻揭示了商保行業在定位、數據、創新三大維度面臨的核心矛盾，更在激烈的思想碰撞中凝聚了四大發展共識：支付模式上，確立“醫保保基本，商保擔增量，慈善做補充”的多層次體系；主力市場上，鎖定團險為做大籌資盤的最優場景；產品焦點上，明確帶病體保險為核心突破口；生態建設上，強調需由政策、數據、醫院、藥企、保司五方聯動，進行系統性工程改革。

通過此次研討，創新藥商保支付的破局路徑愈發清晰。未來，中康科技將繼續與國經中心等合作伙伴一道，推進商保相關課題研究，將產業共識轉化為政策影響力。相信在各方共同努力下，一個可持續的“醫-藥-險”生態閉環將加速形成，我國創新藥行業的發展與可及性將邁上新的臺階。