梁嘉琳/文 廣東省醫保局8月發布《關于建立健全門診醫保支付方式改革的通知》，宣布自2026年起，對全省的門診醫療服務實施“打包付費”。這是全國首個對門診醫療服務實施“打包付費”改革的省份。據統計，全國各級公立醫療機構門診與住院收入比例約為4:6，此舉預計將影響廣東省公立醫院四成收入的格局，并對患者在省內的就醫費用、服務品質產生重大影響。

國家醫保局早已向全國所有醫保統籌區推廣“打包付費”，即醫保按疾病診斷相關分組付費（DRG）、醫保按病種分值法付費（DIP）。然而，上述醫保支付方式改革在設計之初僅適用于住院醫療服務，門診醫療服務在全國絕大部分地區仍然沿襲傳統的按項目付費模式。在公立醫院外部保障機制不到位、內部監督機制不健全的情況下，不少醫院仍有做大門診服務數量和金額的現象。

有些醫院通過門診過度醫療賺錢，一個感冒患者就診，感冒藥每盒只需要十幾元，但驗血等各種檢查檢驗費用卻要數百元。還有些醫院利用門診、住院醫療服務實施不同的支付方式，把原本應該放在住院醫療的服務挪到門診醫療，以此規避醫保局的支付管理。

這不僅增加了患者負擔，還擠占了不必要的醫保資金。就此而言，廣東省醫保局的新政是對制度“打補丁”的及時雨。

由于基層醫療機構的門診醫療收入占比普遍高于更高層級的醫療機構，實施“打包付費”還將影響基層醫療體系的運行邏輯。這是新政更為重要的意義。

長期以來，基層醫療機構和醫務人員被貼上“低質量”的標簽，民眾更傾向于到大醫院看病，分級診療體系難以完全落地。在按項目付費模式下，基層醫療機構更傾向于做大門診服務數量和金額，對感冒患者動不動就“掛鹽水”，對輕微不適患者動不動就開“消炎藥”。另一方面，政策對家庭醫生簽約服務的激勵不足，家庭醫生端著“鐵飯碗”干好干壞一個樣，容易造成“假簽約”“簽約而不服務”“簽約服務質量差”等問題。

對基層醫療機構實施門診“打包付費”后，由于基層可以獲得更多財政投入支持，且醫務人員的人工成本更低，所以只要能把病看好，同樣的支付標準下，基層醫療機構可以獲得更多的結余資金。這種激勵機制可以推動基層醫務人員向大醫院看齊，既不過度診療“小病大治”，也不消極診療把患者推諉給大醫院。

另一方面，對大醫院而言，在二三級公立醫院普遍虧損的困境中，為了獲得這筆來自基層門診的醫保資金分成，它們也愿意真正把緊密型縣域醫共體/城市醫療集團做實，把人才、技術下沉到基層醫療機構，而不是專家義診等一次性服務或者短期科室幫扶。醫保支付的經濟杠桿可以扭轉大醫院的利益實現機制，從“虹吸基層”逐步轉向“賦能基層”。

上述廣東文件還要求，各市要完善普通門診、門診特定病種和村衛生站的考核評估指標，將考核結果與基金結算掛鉤。將門診支付方式改革綁定到醫保績效考核體系上，非常有必要。通過設置患者自費負擔、醫保病種分值或支付標準異常變動等考核指標，對違規情形予以取消醫保預付金、扣除醫保支付額等處罰，可以提高醫療機構、醫務人員對醫保政策的依從性。

不過，就算“打包付費”實現了門診醫療、住院醫療全覆蓋，前提仍然是必須發生了醫療服務。隨著健康中國戰略深入實施，我國醫療服務體系、醫保支付體系迫切需要從“以治病為中心”轉向“以健康為中心”。近年來，浙江玉環、江蘇東臺、深圳羅湖等地的醫療機構已經實現了醫保資金、公共衛生資金統籌使用，即便居民在生命周期中沒有產生醫療費用，只要基層醫療機構善盡職責，也能獲得醫保的按人頭打包付費。

也就是說，如果能實現簽約居民少生病、晚生病、不生大病而節約醫療費用，醫療機構將獲得更多的結余資金。這將激勵基層醫療機構及其醫務人員推進健康宣教、健康管理、普及大病早期篩查、開展常見慢病“多病共防共治”，真正當好公眾健康的“守門人”。

這應當作為支付方式的未來改革方向，因為我們對醫保支付方式進行的改革，控費只是目的之一，更終極的目標是促進公眾健康。

（作者系健康中國研究中心理事、健康國策2050創辦人、研究員）