經(jīng)濟(jì)觀察報(bào) 見習(xí)記者 劉曉諾

8月12日，國(guó)家醫(yī)保局公布了通過(guò)2025年基本醫(yī)保目錄與商保創(chuàng)新藥目錄形式審查的藥品名單。

此前中國(guó)僅有基本醫(yī)保目錄，其定位是“保基本”，對(duì)高價(jià)藥物的覆蓋不足。2025年首次出現(xiàn)的商保創(chuàng)新藥目錄，是對(duì)基本醫(yī)保目錄的補(bǔ)充。

商保創(chuàng)新藥目錄計(jì)劃重點(diǎn)納入的藥品主要有以下特點(diǎn)：創(chuàng)新程度高，臨床價(jià)值大，患者獲益顯著，但超出了基本醫(yī)保“保基本”的定位。進(jìn)入目錄的藥品會(huì)經(jīng)歷價(jià)格協(xié)商，藥價(jià)有望降低，且商業(yè)健康保險(xiǎn)可提供支付支持。

名單顯示，總計(jì)有121款藥品過(guò)了商保創(chuàng)新藥目錄的初審，半數(shù)以上屬于抗癌藥或罕見病藥物。其中不僅有多款每盒萬(wàn)元的抗癌藥，還有每針約9.8萬(wàn)元的基因治療藥物，以及5款1針上百萬(wàn)元的CAR-T藥物等。

值得注意的是，通過(guò)形式審查只代表該藥物符合申報(bào)條件，接下來(lái)還需經(jīng)歷專家評(píng)審和價(jià)格協(xié)商，正式的商保創(chuàng)新藥目錄預(yù)計(jì)于今年10月—11月公布。

8月15日，南開大學(xué)養(yǎng)老與健康保障研究所所長(zhǎng)、中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)研究會(huì)常務(wù)理事朱銘來(lái)告訴經(jīng)濟(jì)觀察報(bào)，商保創(chuàng)新藥目錄的落地方式還存在一些不確定性，比如納入商保創(chuàng)新藥目錄的藥品降價(jià)幅度能有多大、如何進(jìn)行價(jià)格協(xié)商、如何與現(xiàn)有的商業(yè)保險(xiǎn)對(duì)接、如何與DRG（按病種付費(fèi)）政策銜接，仍需在實(shí)踐中進(jìn)行探索。

有5款百萬(wàn)元一針的CAR-T藥物

本次申報(bào)商保創(chuàng)新藥目錄的藥品，至少需要符合以下兩個(gè)條件之一：2020年1月1日至2025年6月30日期間，經(jīng)國(guó)家藥監(jiān)部門批準(zhǔn)上市的新通用名藥品；或在2025年6月30日前獲批，且說(shuō)明書適應(yīng)癥或功能主治疾病已被納入國(guó)家衛(wèi)健委罕見病目錄的藥品。

因此，正在申報(bào)商保創(chuàng)新藥目錄的，也有不少已經(jīng)獲批數(shù)年的自費(fèi)藥物，比如安斯泰來(lái)的白血病藥物富馬酸吉瑞替尼片，該藥物最初于2021年獲批，2025年在江蘇省的掛網(wǎng)采購(gòu)價(jià)為34273元。

據(jù)經(jīng)濟(jì)觀察報(bào)統(tǒng)計(jì)，121款藥物中，進(jìn)口藥有57款，占比47%。有超過(guò)20家外國(guó)藥企申報(bào)，其中輝瑞有5款藥物入選，強(qiáng)生和衛(wèi)材有3款，默沙東、阿斯利康、BMS、羅氏、安斯泰來(lái)、武田、協(xié)和麒麟也各自有2款藥物通過(guò)初審。

從治療領(lǐng)域看，目前通過(guò)初審的藥物中最多的是抗癌藥，數(shù)量超過(guò)40款；其次是罕見病，有35款藥物以罕見病的申請(qǐng)條件通過(guò)初審。比如BMS的明星抗癌藥“O藥”納武利尤單抗，2018年即已在中國(guó)上市，此次便是適用了罕見病這一申報(bào)條件，同時(shí)申報(bào)了基本醫(yī)保目錄和商保創(chuàng)新藥目錄。

在癌癥免疫治療領(lǐng)域，近年來(lái)熱門的PD-(L)1藥物共有8款上榜，其中有5款是國(guó)產(chǎn)藥。這類藥物價(jià)格分布在幾千元至數(shù)萬(wàn)元的區(qū)間，不考慮贈(zèng)藥等優(yōu)惠，復(fù)宏漢霖（02696.HK）的斯魯利單抗公開零售價(jià)約為5588元，而羅氏的阿替利珠單抗注射液公開價(jià)格為32800元。

在血液瘤領(lǐng)域以“天價(jià)”聞名的CAR-T藥物，有5款通過(guò)了商保創(chuàng)新藥目錄初審。CAR-T藥物每針的價(jià)格在100萬(wàn)元左右，即便疊加各種優(yōu)惠，每針價(jià)格也在50萬(wàn)元左右。5款藥物中，有3款正在準(zhǔn)備同時(shí)沖刺基本醫(yī)保目錄，而另外兩款來(lái)自復(fù)星凱特和藥明巨諾（02126.HK）的CAR-T，自2021年獲批以來(lái)，便多次嘗試進(jìn)入基本醫(yī)保目錄，均以失敗告終。

在罕見病方面，商保創(chuàng)新藥目錄或有望緩解藥物的支付難題，罕見病藥物公司申報(bào)積極，有“罕見病第一股”之稱的北海康成（01228.HK）有3款藥物通過(guò)初審。

戈謝病名列我國(guó)第一批罕見病目錄，中國(guó)理論患病人數(shù)約2800—7000人，全國(guó)累計(jì)確診人數(shù)僅500余人。初審名單中有2款戈謝病藥物，分別是武田的注射用維拉苷酶α、和北海康成的注射用維拉苷酶β。

名單中還有信念醫(yī)藥的波哌達(dá)可基注射液，這是中國(guó)首個(gè)獲批的AAV基因治療藥物，用于治療血友病，單瓶?jī)r(jià)格約9.3萬(wàn)元，據(jù)該公司介紹，經(jīng)過(guò)慈善資助后，患者自付的治療費(fèi)用上限仍達(dá)279萬(wàn)元。

79款藥物申報(bào)“雙保險(xiǎn)”

根據(jù)今年的醫(yī)保國(guó)談規(guī)則，國(guó)家醫(yī)保局允許同一款藥物同時(shí)申報(bào)基本醫(yī)保目錄和商保創(chuàng)新藥目錄。

藥物通過(guò)初審后，將進(jìn)行專家評(píng)審，若專家建議僅納入其中一份目錄，則各自進(jìn)行談判或價(jià)格協(xié)商；若專家建議先納入基本醫(yī)保目錄、后納入商保創(chuàng)新藥目錄，則先進(jìn)行醫(yī)保談判，若談判失敗再進(jìn)行價(jià)格協(xié)商。

因此，商保創(chuàng)新藥目錄對(duì)企業(yè)來(lái)說(shuō)，也是一種“雙保險(xiǎn)”。據(jù)經(jīng)濟(jì)觀察報(bào)梳理，共有79款藥物同時(shí)申報(bào)了兩種目錄。

有些價(jià)格較低、更符合醫(yī)保“保基本”定位的藥物，也出現(xiàn)在商保創(chuàng)新藥目錄的初審名單中。比如河北創(chuàng)健藥業(yè)的奧拉西坦片，這是一款用于治療記憶與智能障礙的神經(jīng)系統(tǒng)藥物，網(wǎng)絡(luò)售價(jià)約100元/盒。

還有兩款中成藥入圍商保創(chuàng)新藥目錄。一款是廣東富暉藥業(yè)的嶺南萬(wàn)應(yīng)豆蔻膏，另一款是國(guó)藥集團(tuán)的當(dāng)歸補(bǔ)血湯顆粒，網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)售價(jià)約為200元/盒。

此外，商保創(chuàng)新藥目錄初審名單也展現(xiàn)出了更豐富的可能性。中慧生物（02627.HK）的四價(jià)流感病毒亞單位疫苗，是名單中僅有的疫苗產(chǎn)品，每針319元。若該疫苗正式被納入目錄，將打破“預(yù)防性疫苗不進(jìn)保險(xiǎn)”的舊規(guī)。

關(guān)于最終有多少藥能進(jìn)入商保創(chuàng)新藥目錄，朱銘來(lái)認(rèn)為，目前還難以判斷，“如果參照醫(yī)保國(guó)談的經(jīng)驗(yàn)去推測(cè)，第一份商保創(chuàng)新藥目錄可能會(huì)有三四十種藥品，不會(huì)太多”。

保險(xiǎn)業(yè)面臨定價(jià)挑戰(zhàn)

與醫(yī)保國(guó)談?lì)愃疲{入商保創(chuàng)新藥目錄的藥物，可以因價(jià)格協(xié)商而降價(jià)。但朱銘來(lái)分析，商保創(chuàng)新藥目錄的價(jià)格協(xié)商，仍然具有一些不確定性：

第一，不同于醫(yī)保談判，商保創(chuàng)新藥目錄中的藥品價(jià)格需要國(guó)家醫(yī)保局、商業(yè)保險(xiǎn)公司、藥企進(jìn)行價(jià)格協(xié)商，降幅能有多大并不確定。

第二，在醫(yī)保國(guó)談中，藥企通過(guò)降價(jià)換來(lái)的市場(chǎng)規(guī)模是較為確定的，但商保是自愿參加，藥企并不確定進(jìn)入商保創(chuàng)新藥目錄后，能換來(lái)多大市場(chǎng)、能增加多少銷售額。

第三，保險(xiǎn)公司現(xiàn)有的產(chǎn)品本已涵蓋了一部分創(chuàng)新藥物，新增商保創(chuàng)新藥目錄后，會(huì)對(duì)保險(xiǎn)的精算定價(jià)以及保費(fèi)產(chǎn)生多大影響，保險(xiǎn)公司尚缺乏精確的測(cè)算數(shù)據(jù)去評(píng)估。

此外，納入商保創(chuàng)新藥目錄的藥物，還會(huì)享受國(guó)家醫(yī)保局的“三除外”支持，即：不納入基本醫(yī)保自費(fèi)率指標(biāo)、不納入集采中選可替代品種監(jiān)測(cè)、相關(guān)商業(yè)健康保險(xiǎn)保障范圍內(nèi)的創(chuàng)新藥應(yīng)用病例可不納入按病種付費(fèi)范圍。

朱銘來(lái)認(rèn)為，“三除外”非常有利于商保的發(fā)展，但在相關(guān)政策背景下，保險(xiǎn)公司更要重視如何給產(chǎn)品定價(jià)。

他解釋道，在現(xiàn)行的DRG/DIP（按病種付費(fèi)）支付體系中，一些高價(jià)值的藥品可能會(huì)影響自費(fèi)率考核，患者即便愿意全額自費(fèi)，也難以從醫(yī)院獲得；而在“三除外”政策支持下，購(gòu)買了一部分商保的患者就可以使用這類高價(jià)藥物，但如果商保的價(jià)格又太高，患者會(huì)很難接受。

“保險(xiǎn)公司不能只是開發(fā)出包含了商保創(chuàng)新藥目錄的產(chǎn)品，還要重視定價(jià)是否合理規(guī)范。”朱銘來(lái)認(rèn)為，各方主體都應(yīng)更加全面地考慮“三除外”政策如何落地的問(wèn)題。

目前看來(lái)，如何讓商保創(chuàng)新藥目錄更好地發(fā)揮作用，仍需“摸著石頭過(guò)河”。國(guó)家醫(yī)保局醫(yī)藥服務(wù)管理司司長(zhǎng)黃心宇也曾在7月1日的發(fā)布會(huì)上說(shuō)，商保創(chuàng)新藥目錄是一項(xiàng)新生事物，需要在實(shí)踐中進(jìn)一步探索完善。

朱銘來(lái)建議，商保創(chuàng)新藥目錄可以先在惠民保一類的產(chǎn)品上進(jìn)行實(shí)驗(yàn)，有較為扎實(shí)的經(jīng)驗(yàn)后，再逐漸擴(kuò)展到其他商保產(chǎn)品。他還建議，要重視團(tuán)體健康險(xiǎn)的作用。

“如果商業(yè)健康保險(xiǎn)僅靠個(gè)人投保，那么就只有有較高患病風(fēng)險(xiǎn)的人才會(huì)買保險(xiǎn)，產(chǎn)品就會(huì)難以維持”，朱銘來(lái)說(shuō)，“所以可以開發(fā)團(tuán)體險(xiǎn)產(chǎn)品，把健康的人和不健康的人都納入進(jìn)來(lái)”。他指出，近期上海多部門聯(lián)合出臺(tái)了《關(guān)于促進(jìn)商業(yè)健康保險(xiǎn)高質(zhì)量發(fā)展助力生物醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)創(chuàng)新的若干措施》，其中便鼓勵(lì)保險(xiǎn)公司開發(fā)適合創(chuàng)新藥支付的的團(tuán)體險(xiǎn)產(chǎn)品。

朱銘來(lái)指出，保險(xiǎn)業(yè)主要考慮有兩點(diǎn)，一是納入商保創(chuàng)新藥目錄后，業(yè)務(wù)量能有多少增長(zhǎng)，二是要保證產(chǎn)品不能虧損。這就需要保險(xiǎn)業(yè)有更加科學(xué)的定價(jià)機(jī)制。

“目前保險(xiǎn)公司與基本醫(yī)保的數(shù)據(jù)對(duì)接還不夠充分，只有在北京、上海等個(gè)別地區(qū)有數(shù)據(jù)交流，但還沒有深入地分析。保險(xiǎn)公司的相關(guān)經(jīng)驗(yàn)并不足，還需要更多數(shù)據(jù)的積累，來(lái)提升定價(jià)技術(shù)。”朱銘來(lái)說(shuō)。

（作者 劉曉諾）