10月16日，國(guó)家醫(yī)保局發(fā)布《國(guó)家醫(yī)療保障局辦公室關(guān)于全面推進(jìn)醫(yī)保基金即時(shí)結(jié)算改革擴(kuò)面提質(zhì)的通知》（以下簡(jiǎn)稱《通知》），其中指出，推進(jìn)醫(yī)保基金即時(shí)結(jié)算改革有助于進(jìn)一步優(yōu)化醫(yī)保基金結(jié)算運(yùn)行管理機(jī)制，提高結(jié)算效率，持續(xù)賦能醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)和醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)高質(zhì)量發(fā)展。

《通知》介紹，今年以來(lái)，各級(jí)醫(yī)保部門主動(dòng)作為，加快推進(jìn)即時(shí)結(jié)算改革，取得顯著成效。同時(shí)，也要看到即時(shí)結(jié)算改革在覆蓋面、機(jī)制建設(shè)、基礎(chǔ)管理等方面還有很大的提升空間。

推進(jìn)醫(yī)保基金即時(shí)結(jié)算，或旨在應(yīng)對(duì)醫(yī)院回款難的問題。資深醫(yī)改專家徐毓才在接受時(shí)代周報(bào)記者采訪時(shí)指出，當(dāng)前醫(yī)院回款難比較普遍，主要表現(xiàn)為回款慢、不及時(shí)、回款不足，與應(yīng)回款差距大。

“醫(yī)院回款慢、回款難對(duì)于上下游企業(yè)會(huì)造成成本增加，特別是在集采持續(xù)擴(kuò)面的情況下，回款慢必然對(duì)企業(yè)影響更大。”徐毓才表示。

此次《通知》提出，要全面推進(jìn)即時(shí)結(jié)算改革，2025年底前全國(guó)所有統(tǒng)籌地區(qū)均需開展即時(shí)結(jié)算，2026年底前實(shí)現(xiàn)即時(shí)結(jié)算資金占本地醫(yī)保基金月結(jié)算資金的80%以上，2026年底前開通即時(shí)結(jié)算定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)占比達(dá)到80%以上。

首都醫(yī)科大學(xué)國(guó)家醫(yī)保研究院原副研究員仲崇明在接受時(shí)代周報(bào)記者采訪時(shí)表示，全面推進(jìn)醫(yī)保基金即時(shí)結(jié)算，首先是緩解醫(yī)保部門對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)業(yè)務(wù)結(jié)算“卡脖子”問題，盡可能避免因?yàn)獒t(yī)療機(jī)構(gòu)回款難導(dǎo)致的“滋生問題”“次生災(zāi)害”，避免醫(yī)療機(jī)構(gòu)及上下游在開展業(yè)務(wù)時(shí)畏首畏尾，使這些市場(chǎng)主體回歸業(yè)務(wù)本身，有助于加快建立完善全國(guó)統(tǒng)一大市場(chǎng)。

“同時(shí)，將打破‘到底是誰(shuí)在欠錢的甩鍋信息黑洞’，一般情況下，醫(yī)保部門回款周期是一個(gè)月左右，醫(yī)保部門高效透明，引領(lǐng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)也高效透明。”仲崇明分析稱。

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要求達(dá)到兩個(gè)“80%”

此次《通知》對(duì)全面推進(jìn)即時(shí)結(jié)算改革提出要求。首先是要求2025年底前全國(guó)所有統(tǒng)籌地區(qū)均需開展即時(shí)結(jié)算。各省級(jí)醫(yī)保部門要重點(diǎn)指導(dǎo)未開展即時(shí)結(jié)算的統(tǒng)籌地區(qū)，加強(qiáng)組織協(xié)調(diào)，加大推進(jìn)力度，確保如期完成目標(biāo)任務(wù)。

其次，要求2026年底前實(shí)現(xiàn)即時(shí)結(jié)算資金占本地醫(yī)保基金月結(jié)算資金的80%以上。結(jié)算資金覆蓋職工醫(yī)保基金（含生育保險(xiǎn)）和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金，有條件的地方可探索將大病保險(xiǎn)資金、醫(yī)療救助基金等納入即時(shí)結(jié)算范圍。結(jié)算資金覆蓋普通門診、門診慢特病、住院、生育和藥店購(gòu)藥等醫(yī)藥費(fèi)用。可逐步探索將異地就醫(yī)費(fèi)用納入即時(shí)結(jié)算范圍。

再者，2026年底前開通即時(shí)結(jié)算定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)占比達(dá)到80%以上。推進(jìn)二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)納盡納，鼓勵(lì)一級(jí)及未定級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)納入即時(shí)結(jié)算范圍。將符合條件的定點(diǎn)零售藥店逐步納入即時(shí)結(jié)算機(jī)構(gòu)范圍。

在當(dāng)前醫(yī)保基金結(jié)算過(guò)程中，醫(yī)院回款難的問題始終存在。“部分醫(yī)保部門結(jié)算慢，可能原因是將結(jié)算各項(xiàng)問題雜糅一起，以及將結(jié)算效率與清算效果雜糅。”仲崇明指出。

“醫(yī)保支付方式改革尚在路上，各地醫(yī)保能力與基金監(jiān)管要求還有不小差距。此外，醫(yī)院運(yùn)營(yíng)管理能力不足，對(duì)各項(xiàng)改革不適應(yīng)，成本意識(shí)能力不足。”徐毓才分析稱。

徐毓才認(rèn)為，此次《通知》主要針對(duì)結(jié)算不及時(shí)問題提出一些措施，對(duì)解決醫(yī)院回款難、提高資金流動(dòng)性、緩解醫(yī)院運(yùn)營(yíng)壓力有一定作用。

“回款難問題，由醫(yī)保部門以前所未有的高層級(jí)、全覆蓋、時(shí)間表來(lái)處理。”仲崇明表示，支付結(jié)算勝在時(shí)間提效，同時(shí)，支付監(jiān)管也必須勝在管用高效。

全國(guó)一盤棋，堅(jiān)持精細(xì)化管理

《通知》也提出要強(qiáng)化即時(shí)結(jié)算機(jī)制建設(shè)，其中包括規(guī)范資金撥付機(jī)制，強(qiáng)化審核把關(guān)機(jī)制，完善考核監(jiān)督機(jī)制，健全風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制。

如在規(guī)范資金撥付機(jī)制方面，《通知》要求各地要進(jìn)一步規(guī)范即時(shí)結(jié)算流程，利用信息化手段，提高即時(shí)結(jié)算效率，壓縮結(jié)算周期，在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)申報(bào)截止次日起不超過(guò)20個(gè)工作日撥付結(jié)算資金，力爭(zhēng)在次月底前撥付到位。

在強(qiáng)化審核把關(guān)機(jī)制方面，《通知》要求依托全國(guó)統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺(tái)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)上傳的醫(yī)藥費(fèi)用進(jìn)行智能審核全覆蓋，對(duì)疑點(diǎn)數(shù)據(jù)進(jìn)行人工審核。

對(duì)于《通知》中即時(shí)結(jié)算機(jī)制建設(shè)的要求，仲崇明指出，首先全國(guó)一盤棋，不同統(tǒng)籌區(qū)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)遵循各項(xiàng)工作任務(wù)時(shí)間紅線；其次，兩個(gè)“80%”明確任務(wù)數(shù)據(jù)指標(biāo)，屆時(shí)實(shí)現(xiàn)與否，管理責(zé)任歸口到國(guó)家醫(yī)保部門；再者，是堅(jiān)持精細(xì)化管理，點(diǎn)明二級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)優(yōu)先；此外，對(duì)定點(diǎn)藥店結(jié)算工作效率的提升，也被納入議事日程。

“總體而言，就是要求所有統(tǒng)籌區(qū)均有所為，同時(shí)，面對(duì)由此帶來(lái)的醫(yī)保基金損失風(fēng)險(xiǎn)，期待所有統(tǒng)籌區(qū)均要有所不為。向包括各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥店在內(nèi)的廣大定點(diǎn)單位做出改革利益的承諾、兌現(xiàn)，擁抱醫(yī)保改革紅利。”仲崇明認(rèn)為。