經濟觀察報 記者 姜鑫

2025年9月30日，金融監管總局發布《關于推動健康保險高質量發展的指導意見》（下稱《意見》），明確了健康保險深化改革的方向，并提出了支持開展個人賬戶式長期醫療保險、分紅型長期健康保險等創新發展方向。

對于《意見》出臺的背景，金融監管總局相關司局負責人表示，健康保險為被保險人因健康原因或者醫療行為的發生而導致的財務損失提供保障，是保險業發揮筑牢社會保障網功能的重要險種，連接醫療衛生等產業，關系國計民生。隨著經濟社會發展和健康中國戰略的推進，人民群眾健康保障需求日益提升，健康保險重要性不斷增強。

該負責人表示，健康保險在持續快速發展的同時，產品形態單一、行業經營能力不足、基礎薄弱、專業機構發展不及預期、與醫療醫藥協同不夠等階段性問題也逐步顯現，制約了服務保障水平的提升。

《意見》分別對健康保險的主要險種，即商業醫療保險、商業長期護理保險、失能收入損失保險和疾病保險等四大類險種的發展重點進行規劃，同時規范各類經辦承辦服務。

北京大學應用經濟學博士后、教授朱俊生對經濟觀察報記者表示，《意見》為商業健康保險帶來了實質性的發展機遇——既有制度性支持（政策鼓勵、試點放權、標準化推進），也明確了產品創新、支付改革、數智化應用、長期護理保險發展與醫藥協同等多個可落地的方向。 

明確主力險種發展方向

關于商業醫療保險，《意見》給出的定調是“積極發展”。

具體而言，《意見》在七個方面提出要求：構建全覆蓋、多層次的商業醫療保險產品體系，積極將醫療新技術、新藥品、新器械納入保險保障范圍；鼓勵長期醫療保險根據風險類別定價，提升保險費率與承保風險匹配度；健全長期醫療保險費率調整機制，提供公平可及、持續穩定的長期醫療保險服務；支持開展個人賬戶式長期醫療保險業務，豐富服務形態；規范發展短期醫療保險；按照商業保險的基本原則和客觀規律，平穩有序開展城市商業醫療保險；創新損失補償和風險分擔機制，鼓勵開發惠及帶病群體、罕見病群體的商業醫療保險產品。

同時，《意見》提出，加快發展商業長期護理保險和失能收入損失保險。

隨著長期護理保險在全國范圍內展開制度建設，《意見》也對保險公司提出了相應要求。例如，鼓勵商業保險公司積極對接居家護理、社區護理和機構護理需求，提供現金給付與護理服務相結合的保險服務；全面開展人壽保險責任與護理支付責任轉換業務，支持被保險人在失能時將人壽保險給付金轉換為護理費用支出；支持商業長期護理保險為被保險人退休后提供滿期保障。

關于疾病保險，《意見》提出“穩步發展”。《意見》提出，結合疾病譜變化和醫療技術發展情況，及時修訂疾病保險的疾病定義；定期開展疾病發生率檢視，適時更新人身保險業重大疾病經驗發生率表。

關于失能收入損失保險，《意見》提出，擴大這類保險的覆蓋人群范圍。

朱俊生表示，《意見》豐富了健康保險的保障內涵，拓展了產品形態，這意味著商業保險公司可以突破過去“百萬醫療險+重疾險”的單一格局，開辟更多細分市場。

此外，在個性化與分層供給方面，《意見》旨在滿足“全人群、全生命周期”的保障需求，鼓勵保險公司開發面向特殊群體（如帶病人群、罕見病患者、退休人群）的差異化產品，打開了精準化、定制化健康險設計的空間。

創新舉措

值得注意的是，為了推進健康保險的深化改革，《意見》還為健康保險的創新指明了方向。例如，《意見》首次提出，支持監管評級良好的保險公司開展分紅型長期健康保險業務。

在推動健康保險與健康管理融合發展方面，《意見》也提出了新提法——構建“事前預防、事中管理、事后保障”相結合的新型健康服務保障體系。同時，《意見》支持保險公司通過提供醫療、康復、護理等服務的形式履行對被保險人的健康保障責任。此外，《意見》要求保險公司升級完善與養老配套的健康管理服務體系。

隨著醫療保險的發展，保險行業和大健康產業的協同日漸深化。這也是健康保險發展的重要方向，《意見》提出，支持保險公司與藥械企業建立聯動合作機制，探索按照市場化原則自主協商談判、按療效付費等創新藥械多元化支付方式。

朱俊生表示，這將使商業健康保險直接嵌入創新藥械的支付與推廣環節，形成“保險+醫藥+醫療”的深度融合。 

險企該如何把握政策機遇

金融監管總局數據顯示，2024年，我國短期和長期商業健康保險保費收入合計9773億元，以長期業務為主。同年，商業健康保險發生賠付支出4052億元，提取長期健康保險責任準備金4679億元，年末長期健康保險責任準備金余額超過2.5萬億元。

商業健康保險在滿足客戶需求方面仍有很大的發展空間。對于健康保險未來的發展，《意見》首次明確了健康保險發展的2030年目標：健康保險在國家健康保障體系中的重要作用進一步發揮。團體健康保險和個人健康保險協同發展，滿足全人群和全生命周期多樣化需求的多層次健康保險市場格局基本形成。健康保險監管制度體系更加健全，監管效能充分體現。

對于保險公司而言，該如何把握《意見》帶來的政策機遇，并將其轉化為可持續的業務增長？

朱俊生表示，這需要保險公司同時抓住產品創新、產業協同、科技賦能、政策紅利四條主線，推動業務模式由“保障支付”向“綜合健康服務與價值經營”升級。

在產品層面，一方面，保險公司可注重差異化布局，突破傳統“百萬醫療險+重疾險”的同質化格局，積極探索長期醫療險、長期護理險、賬戶式產品等新形態，率先占據新興細分賽道。另一方面，保險公司可加強定制化創新，針對帶病人群、老齡群體、罕見病患者等特殊人群推出差異化產品，形成專業化細分市場品牌，實現“普惠覆蓋+特色供給”的雙輪驅動。

在支付機制與產業協同層面，保險公司可更深度地嵌入醫療服務和醫藥創新各環節。一方面，保險公司通過與藥企、醫療機構合作，開發“保險+藥械”創新支付模式，利用保險降低創新藥械使用門檻，推動新技術快速普及。另一方面，保險公司可加快健康管理服務化轉型，建立數字化健康檔案，提供慢病管理、運動與營養干預等服務，將客戶關系延伸到全生命周期，實現由單一理賠向“健康守護”的價值轉型。

在經營模式與科技應用層面，保險公司可以數智化轉型為抓手，實現“小額快賠、復雜嚴管”的理賠模式，從而顯著提升服務效率與客戶體驗。同時，保險公司可探索跨險種融合，在試點政策支持下，將健康保險與壽險、養老險打包，打造“健康+養老+保障”的綜合解決方案，提升客戶整體價值與長期貢獻。

朱俊生還表示，在政策環境不斷優化的背景下，保險公司可積極利用政策紅利，主動參與行業協會和監管機構推動的標準化制定與試點申報，積極反映行業的合理訴求。同時，保險公司要主動對接地方政府，在區域健康保險創新中擔當主力，例如參與惠民保的迭代升級或針對特定人群的區域性產品探索，形成“政保共建”的協同發展格局。

（作者 姜鑫）