經濟觀察報 記者 張鈴

經濟觀察報近日注意到，北京市經開區政府官網在9月初詳細披露了一起發生在三個月前的實驗室死亡事故：

2025年6月3日，康龍化成（03759.HK/300759.SZ）發生一起死亡事故，造成兩人缺氧窒息死亡，死者為實驗室工作人員郭某、井某學。

經事故調查組認定，此次事故是一起因違章作業引發的一般生產安全事故。

經中國安全生產科學研究院技術鑒定分析，此次事故直接原因為柔性隔離器內通入氮氣，導致氧氣濃度急劇下降至窒息閾值（<19.5%），作業人員未采取防護措施進入，因缺氧窒息死亡。

康龍化成是國內頭部CXO（醫藥合同外包）公司，成立于2004年，為國內外制藥公司提供全流程的研發生產服務，有20000多名員工。事故發生前夜，兩名死者均負責一款創新藥析晶實驗的反應釜溫度記錄和設備調試工作。

6月2日晚19時許，郭某、井某學負責夜班實驗生產操作工作。按照實驗進度，當晚他們需要每2小時前往純化間1進行反應釜溫度記錄，并將抽濾罐、母液接收罐等裝置安裝完畢，為當晚后續的抽濾實驗進行準備。

晚22時許，他們在純化間1內對柔性隔離器內的抽濾罐進行濾布安裝。安裝完畢后返回二層休息室。

晚24時，研究實驗室研究員劉某京告知二人，攪拌保溫要繼續進行，持續過夜，并每2小時記錄溫度。因此二人停止了柔性隔離器等安裝工作。

6月3日凌晨5點30分許，劉某京與郭某前往純化間1查看后，劉某京告知郭某，白班前準備好柔性隔離器等裝置的安裝工作，做好抽濾前的準備工作。

6月3日凌晨5點47分，郭某、井某學共同進入純化間1開始作業。他們將柔性隔離器等設備安裝完畢后，其中一人打開北側氮氣閥1開關向柔性隔離器內通入氮氣穩定潔凈環境，同時進行了抽濾器密封性實驗，當抽濾器壓力表出現掉壓狀態時，確定抽濾器密封性有問題。

隨后，其中一人關閉氮氣閥1，將柔性隔離器四周密封膠帶打開釋放氮氣，釋放過程沒有使用氧含量檢測儀進行測試。氮氣釋放后，兩人進入柔性隔離器對抽濾器進行檢查，蹲下使用剪刀對抽濾器螺口重新進行緊固。隨后兩人因缺氧導致身體不受控制，后仰躺在隔離器內部。

7點50分左右，放大實驗室白班生產操作員劉某偉進入員工休息室后，未發現需要交接班的郭某、井某學，于是前往純化間查看，發現他們已倒地不起，井某學臉色發白，郭某嘴唇發紫。他隨即將兩人頭部挪出柔性隔離器后用走廊電話呼救。后兩人經搶救無效死亡。

經調查組調查，郭某、井某學未按照康龍化成制定的《柔性隔離器使用和清潔》相關要求執行，在進行抽濾前準備工作時，未通過柔性隔離器的手套操作，進入柔性隔離器內部進行操作，導致事故發生。

調查組認為，康龍化成對兩名死者的安全生產責任制、安全生產規章制度和操作規程督促落實不到位；安全風險分級管控和隱患排查治理雙重預防工作機制落實不到位；安全生產工作督促、檢查不到位，未及時消除生產安全事故隱患；對郭某、井某學進行的安全生產教育培訓工作不到位，造成郭某、井某學不具備必要的安全生產知識，不熟悉安全生產規章制度，未按照康龍化成公司制定的《柔性隔離器使用和清潔》相關操作要求進行操作，導致事故發生。

調查組建議，對康龍化成處30萬元以上100萬元以下罰款。康龍化成總裁兼首席運營官樓小強作為主要負責人，對事故發生負有領導責任，建議對其處以上一年年收入40%的罰款。

此外，調查組建議，對中國區生產副總裁張某良、分管安全生產的副總裁王某輝、放大實驗室生產總監陳某哲、放大實驗室生產經理秦某豹、放大實驗室生產主管張某偉、放大實驗室生產組長朱某東、安全管理部門安全經理何某、安全管理部門安全主管王某永、安全管理部門安全工程師王某飛等有關管理責任人員處上一年年收入20%—50%的罰款。

（作者 張鈴）