經濟觀察報記者 姜鑫

7月31日晚，國家金融監督管理總局辦公廳發布了《關于推動城市商業醫療險高質量發展的通知》（下稱《通知》）。

《通知》提到，保險公司應當遵循公平競爭原則開展城市商業醫療險業務，持續提升產品和服務的多樣化水平，不得搞低價無序“內卷式”競爭，不得進行壟斷性、排他性銷售。不得違背商業保險經營原則，預先設定賠付率或設置基金池，不得對已簽訂的保險合同賠付條件進行當年調整。

《通知》要求，保險公司應圍繞人民群眾的優質醫療保障需求，優化城市商業醫療險產品供給，及時將醫療新技術、新藥品、新器械應用納入責任范圍，提供覆蓋廣泛、公平可得、保費合理、保障有效的保險服務。

城市商業醫療險，被市場稱為“惠民保”，是一種具有普惠屬性的商業保險產品。近年來，惠民保的“死亡螺旋”問題、可持續發展問題引起了較多討論。

在北京大學應用經濟學博士后、教授朱俊生看來，《通知》的發布標志著監管層開始系統引導惠民保類產品走向規范、可持續發展的新階段。隨著“惠民保”類產品在多個城市快速擴展，其普惠保障價值初步顯現，但也伴隨而來一系列問題，如保障責任不清、定價基礎薄弱、產品高度同質化、銷售誤導等。這些問題不僅削弱了商業醫療險的風險保障功能，也對行業聲譽和消費者信心造成了負面影響。因此，有必要通過制度性文件明確發展定位，厘清邊界，優化監管要求，為惠民保長期健康發展提供制度保障。

普惠定位+商業屬性

《通知》在突出普惠定位、堅守商業屬性，遵循保險規律、強化產品管理，規范精準定價、加強風險管理，提升服務能力、維護市場秩序，共建良好生態、注重統籌規劃，加強監督管理等六個方面對城市商業醫療險的發展提出了要求。

《通知》指出，城市商業醫療險應當遵循市場化、法治化原則，堅持保險公司自主經營，人民群眾自愿投保。各公司要按照商業保險的基本原則和客觀規律開展業務，堅持保費收取與保障程度相適配、擴面提質與商業可持續發展相結合，以規范經營和誠信服務促進業務健康發展，不斷提升保險消費者滿意度。

在產品管理和精準定價方面，《通知》明確，保險公司應當圍繞目標客戶需求，合理擬定城市商業醫療險的保險責任、責任免除等重要條款內容。要根據充分可靠的疾病發生率、賠付率、費用率等歷史數據，科學厘定保險費率，并在產品精算報告中詳細列示。要遵循風險對價原則，實現差異化定價，原則上應當基于不同群體的年齡、性別、健康狀況等因素進行相應的責任分級或費率分組，不斷提升產品和服務的公平性和適配性。對于首次納入保險合同的責任，應當基于歷史經驗數據和醫療、醫保、醫藥等相關方提供的基礎數據，科學準確定價。

此外，商業保險公司還要定期開展城市商業醫療險損益核算和精算回溯，根據保單年度實際賠付情況與保障方案預計賠付的偏差，合理調整保險責任和保險費率，推動定價更精準、項目可持續。

在風險管理方面，《通知》強化銷售適當性管理、免責條款說明義務，明確核保與理賠數據的完整采集與分析，推動保險公司與合作方（如醫療機構、藥品供應商、健康管理平臺）形成信息共享、風險共治的機制。

針對不少地區惠民保項目存在控制賠付率、多次賠付等現象，《通知》在共保機制方面提出了要求。例如，各保險總公司要加強對分支機構在不同地域開展城市商業醫療險的統籌管理，確保產品開發、銷售和理賠等環節符合公司內控管理要求。在限制競爭方面，采用共保方式開展業務的，應當自愿聯合，不得排除或者限制競爭，不得設置不合理或者歧視性的準入和退出條件。共保體應當建立清晰的集體決策和議事規則，完善數據共享機制，主承保公司應當向其他承保公司共享相關承保及理賠明細數據。鼓勵建立醫療、醫保、醫藥、保險等多方參與的交流平臺，提升投保和理賠的便利度。

最后，在監管責任方面，《通知》要求屬地金融監管局因地制宜推進城市商業醫療險項目，成熟地區可探索、試點推進，風險未明地區應謹慎從事。同時，要加強項目備案、信息共享、動態監測和風險評估，強化全過程監管。 

如何可持續發展

惠民保發展模式研究報告（2024）（下稱“報告”）顯示，2023年全國各地共推出了193款惠民保產品，覆蓋全國30個省份，共計1.68億人次參保。惠民保的快速發展，在加強我國的醫療保障體系方面，以較低的成本和更廣泛的覆蓋范圍滿足了更多人的醫療需求。經過幾年發展，惠民保也面臨著可持續性的挑戰。

報告顯示，2023年公開過參保率數據的53款惠民保產品的參保率均值僅為18.9%，遠低于學界認為的單一險種能夠有效分散風險的參保率臨界值（70%～80%）。同時，由于存在投保人獲得感有限等因素，一些惠民保產品的續保人數并不理想。

朱俊生表示，在行業發展層面，通過規范經營邊界、強化產品管理與風險控制，有助于城市商業醫療險從“粗放增長”走向“精細運營”，推動商業健康險形成長期穩定的發展邏輯，防止一哄而上后的大面積虧損和信任危機。在制度融合層面，明確商業保險與社會保險的職能邊界，有助于厘清責任體系、優化保障結構，推動多層次醫療保障體系協同建設。

朱俊生認為，為更好推動城市商業醫療險的高質量發展，監管可在健全數據支持、豐富產品層次供給、推動示范條款落地等方面進一步展開工作。具體而言，在數據支持上，可以推動醫保、醫院、藥企等多方建立標準化的數據接口，實現理賠、用藥、費用等關鍵數據共享，為精算定價與風險識別提供可靠基礎；在提供健康管理服務方面，鼓勵將健康干預、慢病管理、數字化監測等服務嵌入保險產品中，實現從“事后理賠”到“事前管理”的轉型，提升客戶黏性與賠付效率；在豐富產品層次方面，可以在普惠型產品基礎上，推動形成“基礎型—增強型—高端型”的分層商業醫療險體系，滿足不同人群的多樣化保障需求。此外，還應建立長期動態評估機制，通過定期監測參保率、賠付率、客戶滿意度、服務質量等指標，建立閉環反饋機制，為制度調整和政策優化提供依據。

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（作者 姜鑫）