2024年，我國職工醫保退休參保人員首次超過1億人，標志著人口老齡化對醫療保障制度的深刻影響已進入新階段，醫保體系面臨著籌資平衡、代際負擔調整和制度可持續性等多方面的關鍵挑戰。

國家醫保局最新發布的《2024年全國醫療保障事業發展統計公報》（下稱“公報”）顯示，我國基本醫療保險運行安全穩健。截至2024年底，全國基本醫療保險（下稱“基本醫保”）參保132662.08萬人，參保率鞏固在95%。2024年基本醫保（含生育保險）基金總收入34913.37億元，基金總支出29764.03億元。統籌基金當期結存4639.17億元，累計結存38628.52億元。

這份醫保“成績單”也反映出一些值得關注的現象，例如，基本醫保參保總人數連續三年下滑；居民醫保基金當期結存增加400億元，但依然處于“緊平衡”狀態；職工醫保參保人數持續穩定增長，退休人員的參保增速達到近年高值。

今年是“十四五”的收官之年，根據相關預測，“十五五”將是我國人口老齡化速度最快的五年，也是我國積極應對人口老齡化的關鍵“窗口期”。第一財經了解到，醫保將圍繞“開源、節流、監管、服務”來應對老齡化所帶來的中長期壓力。

1億退休人員支出萬億醫療費用

我國基本醫療保險由職工基本醫療保險（下稱“職工醫保”）和城鄉居民基本養老保險（下稱“居民醫保”）構成。

公報顯示，截至2024年底，職工醫保參保37948.34萬人，比上年增加853.70萬人，增長2.3%。居民醫保參保94713.73萬人。根據歷年公報數據計算，我國職工醫保參保人數穩步增加，2020年開始，增速有所回落，2021年降至2.8%，之后增速連續3年都為2.3%。

受到人口老齡化影響，2021年起退休人員參保人數的增速快于在職職工。2018年，在職職工增速為4.6%，退休人員為4.2%，2021年在職職工為2.7%，退休人員為3.3%。2024年，在職職工為2.7億人，增速為1.5%，退休職工為1億人，增速達4.6%。

隨著我國老齡化程度的加深，職工醫保職退比（即在職職工人數與退休職工人數比例）也在繼續下降。2012年，職工醫保職退比為3，2020年降至2.82，2023年為2.71。2024年公報中沒有公布職退比數據。根據在職參保人數與退休參保人數計算可知，2024年職退比為2.63。

我國醫保實行在職人員繳費、退休人員不繳費的政策，職退比是影響醫保基金財務狀況的重要指標。退休人員增速大于在職人員的增速，會使醫保基金的支出壓力持續增大。

從醫療總費用來看，2024年職工醫保參保人員醫藥總費用20587.46億元，比上年增長3.6%，其中醫療機構費用18366.57億元，藥店費用2220.89億元。醫療機構發生費用中，在職職工醫療費用8108.22億元，退休人員醫療費用10258.35億元。

公報顯示，2024年職工醫保基金（含生育保險）收入23732.47億元，比上年增長3.5%；基金（含生育保險）支出19102.54億元，比上年增長7.6%。2024年職工醫保統籌基金（含生育保險）當期結存4119.75億元，累計結存30445.50億元。

相關政策制定人士對第一財經表示，老齡化對醫保制度的影響是方方面面的，其中最大的影響是對基金支出提出了客觀要求，老年人發病率比較高，職工醫保的退休人員不繳費，現在職工醫保基金雖有約3萬億元的累計結存，但相當一部分是為將來退休人員的“儲備性結存”，要用于他們未來的醫療需求。

居民醫保參保人數繼續下降

從參保人員的結構看，在職工醫保中，企業和機關事業單位參保人員增速緩慢，在職職工參保人員的增長主要依賴靈活就業參保人數的增長。2018年企業職工占比為67.9%，靈活就業人員為12.8%，2024年企業占比為64.7%，靈活就業人員上升為17.4%。

與此同時，居民醫保的參保人數近年出現下降趨勢。從2021年開始，基本醫保參保人數連續三年下降，2022年參保人數下降1700余萬人，2023年減少1200余萬人，2024年減少720余萬。基本醫保參保人數減少的主要原因是居民醫保參保人數連續減少。

醫療戰略咨詢公司Latitude Health創始人趙衡分析稱，居民醫保的參保人數在2019年達到頂峰，隨后開始下降，2024年從頂峰的10.2億人下降到9.5億人，5年減少超7000萬人。同期，職工醫保的參保人數增加了5023萬人。這說明大部分退出居民醫保的人進入了職工醫保。

“不過，兩者之間仍有著2000多萬人的差距，去掉人口負增長的原因，居民醫保還是出現了一定程度的下降。居民醫保可持續性將是一個長期的挑戰。”趙衡說。

從居民醫保基金收支看，2024年居民醫保基金收入11180.91億元，支出10661.49億元，當期結存519.42億元，累計結存8183.02億元。2024年居民醫保的收入還是持續上升，基金收入同比增速為5.8%，與2022年和2023年相比，出現了小幅度反彈。

上述政策制定者表示，雖然2024年居民醫保當期結存比2023年增加了400億元，但對于一個萬億規模的資金來說，400億元的變化并不具有統計學上的意義，居民醫保收支處于“緊平衡”狀態并沒有根本上的改變。

醫保如何應對快速老齡化

中國老齡科學研究中心原副主任黨俊武接受第一財經采訪時表示，未來5年，60歲及以上老年人口將呈快速增長態勢，年均凈增加超過1300萬人。考慮到人口老齡化的變動和人均預期壽命的延長，“十五五”期間養老保險和醫療保險的收支壓力會進一步加大，需重新改革完善養老保障和醫療保障制度，加快推出長期護理保險制度。

上述政策制定人士表示，人口老齡化對醫療服務的需求需要整個醫療衛生體系來解決，醫保要做的是通過開源節流，提升監管和服務能力來滿足老年人的需求，不僅是求醫問藥方面總量的需求，還包括從住院到門診的結構性需求。

其中，長期護理就是一個新的需求。第一財經了解到，業內普遍預期全國統一的長期護理保險制度將在年內推出。

公報顯示，2024年，49個試點城市參加長期護理保險人數共18786.34萬人，享受待遇人數146.25萬人。2024年基金收入244.15億元，基金支出131.08億元。長期護理保險定點服務機構8837家，護理服務人員29.28萬人。

黨俊武表示，應對老齡化還要進一步完善健康、醫療和養老服務體系，尤其是在健康管理和醫療服務體系方面要出臺更多的政策措施，以單病種和急救期為主的醫療體系要向適應高齡和失能老年人的慢病管理等方向轉變。（作者：郭晉暉  制圖：蔣皓明）