經濟觀察報 記者 張鈴

“讓中藥注射液做更充分的安全性和有效性研究，對患者是件大好事。”10月16日，看到有關部門近日發布的一份征求意見稿后，華中地區某三甲醫院主任醫師張銘忍不住叫好。

10月9日，國家藥監局、國家衛健委與國家中醫藥局聯合發布了《關于進一步推進藥品上市許可持有人加快開展中藥注射劑上市后研究和評價工作的公告（征求意見稿）》。這份意見稿要求在《中華人民共和國藥品管理法》（2019年修訂）實施前上市的中藥注射液都需要進行上市后研究——主動評價一批、責令評價一批、依法淘汰一批。這是史上最嚴的中藥注射液監管措施。

中藥注射液是特殊歷史時期的產物，第一支中藥注射液誕生于1941年，屬于抗戰時期的應急藥品。此后幾十年，中藥注射液行業野蠻生長，目前，有超過130種中藥注射液品種，其中包括多款年銷售額超10億元的重磅品種。這些注射液覆蓋心腦血管病、腫瘤、感染疾病等多種疾病，但有效性和安全性問題均受到詬病。

《國家藥品不良反應監測年度報告（2024年）》數據顯示，中藥所致不良反應占12%，其中四分之一來自注射液。雖然中藥注射液在中藥總體不良反應報告量中占比看似不高，但一旦發生問題，后果往往嚴重。傳統中藥多為口服，消化系統代謝能顯著降低毒性，而中藥注射液成分復雜，直接注入靜脈，易引發過敏性休克等嚴重速發型過敏反應。近幾年，張銘就耳聞目睹了多起與中藥注射液相關的嚴重不良反應/事件，其中包括一些引發過較大輿情的案例。

比如，2025年5月，安徽阜陽一名54歲患者因頭暈前往阜陽市中醫院就診，在輸注刺五加注射液后，出現意識模糊等癥狀，兩小時后經搶救無效死亡；2023年11月，山西一位患者在肝功能異常且有過敏史的情況下，被違規輸注中藥注射液后出現休克。

幾年前，張銘所在科室也遇到過一個病人，輸入血必凈注射液（一種常用的中藥注射液）后發生過敏性休克，搶救及時才脫離生命危險。

2006年至今，多位業內專家曾多次呼吁對中藥注射液進行再評價，北京中醫藥大學衛生健康法學教授鄧勇就是其中一員，他告訴經濟觀察報，再評價政策至今才走向落地，是因為存在諸多掣肘。

“此次政策落地，與近年來中藥注射液嚴重不良反應/事件頻發引發的輿情有關。”鄧勇認為，這些事件引發了公眾對中藥注射液安全性的關注和質疑，促使監管部門加快推進再評價政策的實施。

從濫用到嚴控

北京度衡之道醫藥有限公司（下稱“度衡醫藥”）是一家有中藥業務的醫藥合同研發（CRO）公司，幫藥企開展過220多項中藥注冊和臨床試驗項目。看到國家藥監局的文件后，度衡醫藥總經理喬春生計劃近期走訪一些有中藥注射液品種的企業，了解它們對政策的態度。

喬春生有醫學背景，二十多年前在一家三甲醫院做過醫生。他記得，那時，一些年紀大的、心腦血管有問題的人，經常會來醫院靜脈點滴丹參注射液、黃芪注射液、參麥注射液，冬天來，夏天也來。有的人沒病時也會來醫院輸液，把中藥注射液當作用來防病的藥。現在，這些注射液必須有明確的疾病診斷才能用。

北京大學第三醫院（下稱“北醫三院”）神經內科主任樊東升告訴經濟觀察報，北醫三院已有超10年不進也不用中藥注射液了。

樊東升介紹，十多年前，北京各三甲醫院門診有專門的輸液室，每天有一大排人坐著輸液，其中很多是中藥注射液。中藥注射液臨床研究不是很嚴格，那時，北醫三院在臨床使用中藥注射液時容易遇到副作用，主要是發燒等。樊東升認為，這些副作用與中藥制劑成分復雜有關，有時甚至可以看到一些雜質漂浮在注射液中。

北醫三院沒發生過中藥注射液導致死亡的嚴重情況，樊東升猜測，這可能與大醫院比較規范，一旦出現問題能及時發現和正確處理有一定關系。

2012年之后，北京市取消三甲醫院門診輸液，而患者住院后在病房的治療需要遵循指南，大多數中藥注射液不在指南內，再加上醫保控費因素，中藥注射液在北京三甲醫院就很少被使用了。

2008年，張銘曾到北京阜外醫院進修。進修期間，她驚訝地發現，整個阜外醫院都沒有醫生使用中藥注射液。而同時，她所在的華中某市中藥注射液正在盛行。

“現在，我們醫院嚴格控制輸液品種，包括中藥注射液。”十多年過去，如今張銘所在醫院也幾乎不用中藥注射液了。

中藥注射液很少進入國際國內權威指南，大醫院需要嚴格根據指南用藥。在規范用藥的要求之外，安全性問題也是大醫院審慎用中藥注射液的重要原因。

張銘認為，相比口服中藥，中藥注射液容易引起嚴重的不良反應，越正規的大醫院越排斥中藥注射液。

相比大型醫院，基層醫療機構搶救能力有限，一旦輸注中藥注射液時發生不良反應，更容易造成嚴重后果，近年來國家一直在加大對基層用中藥注射液的限制力度。2017年，國家醫保局首次限制清開靈注射液、魚腥草注射液等26種中藥注射液在二級以下醫療機構使用。隨后，國家先后公布了五批限醫療機構級別使用的藥品，對基層用藥施加了限制，涉及多款爭議大的中藥注射液。

再評價如何做

10月16日，一家有注射液品種的知名中藥公司找到度衡醫藥，詢問上市后研究事宜。

喬春生說，大部分公司是希望把藥品做得越來越正規的，但具體要如何進行上市后研究，一些企業還在迷茫期。“安全性比較容易評價，至于有效性要怎么評價，大家心里還沒什么底”。

對一些中藥企業來說，國家藥監局下的通牒是個壞消息。米內網數據顯示，2016年，中藥注射液在公立醫療機構的市場規模超千億，隨后由于醫保等政策限制，市場規模連續6年下滑至巔峰期的一半。喬春生透露，近幾年集采政策施行后，中藥企業比西藥企業“好過一點”，但整體業務也在滑坡，一些企業或許缺乏做臨床試驗的動力和能力。

征求意見稿公布后，度衡醫藥專門制作了一版PPT用于對中藥客戶宣講。據度衡醫藥分析，上市后研究和再評價包括非臨床研究和臨床研究兩方面，其中，臨床研究主要包括安全性評價和有效性評價。

具體而言，安全性評價主要研究不良反應情況及對特殊人群的影響。不良反應影響因素主要研究稀釋溶液的種類、藥液配制后的存放時間、給藥濃度、給藥速度、與臨床常用藥品的配伍禁忌等。

有效性評價一般應為隨機盲法對照試驗，在符合倫理學的前提下，應盡量采用注射給藥途徑的安慰劑作為對照研究。根據已上市品種適應證的情況，合理選擇驗證的適應證，每個適應證單獨進行臨床研究，病例數需符合統計學要求。臨床研究結果主要療效指標需優于安慰劑，且具有臨床價值。

喬春生介紹，與化藥相比，中藥的臨床試驗更難找到證明其有效性的指標。客觀指標是西醫中的概念，難以直接挪用到中藥上。

因此，CRO公司給化藥項目提供的是程序性服務，可以形成流水線；給中藥項目提供的則是專家型服務，需要對每個中藥有新認識。在這種前提下，做中藥的CRO往往也能提供化藥服務，而做化藥的CRO則很難進入中藥業務。喬春生注意到，這兩年，國內有多家大型CRO公司想進入中藥賽道，但很少有公司成功把這個業務做起來。

與口服中藥相比，中藥注射液的臨床試驗還有特殊難度。喬春生介紹，中藥強調辨證，分陰陽表里寒熱虛實，而部分中藥注射液是單味藥（如丹參注射液的主要成分只有丹參），套用中醫理論會比較困難。

對臨床醫生來說，對中藥注射液的上市后研究也是一件必要且需要科學對待的工作。

臨床試驗是藥物上市后研究的重要方式之一。張銘是她所在醫院藥物臨床試驗質量管理規范（GCP）評審會的成員，會參與對在該院進行的所有臨床試驗的評審。評審時，GCP評審會要評估所有臨床試驗的可行性、安全性、實驗過程的合理性等，中藥注射液與中藥口服藥同屬于中藥，評估方式類似。

前些天，張銘參與了對一款用于卵巢功能衰退的中藥口服藥臨床試驗的評審，會上，大家對臨床試驗可行性方案進行了討論，包括要入組多少例受試者、入選標準等。安全性是會議關注的重點，但評審會也有煩惱：能開展臨床試驗的醫院多為西醫院，評審會成員也多為西醫，對中藥不夠了解，不清楚不同中藥成分的效果，也不知道每種藥材的機理。

“我們沒學過中醫，很難在評審會環節看出一款中藥到底安不安全。”張銘說，評審會當天討論的一個重要結果是，要求每個中藥臨床試驗的研究者中必須包括持有中醫執照的醫生。

近幾年，樊東升和張伯禮等作為獨立的數據監察委員會（根據中期分析計劃或規定程序對試驗安全性數據進行定期審查的獨立專家小組）委員，參加了兩個中藥注射液的全國多中心臨床研究的數據監測工作。

樊東升介紹，在參與數據監測工作時，他們會對整個試驗中所有的AE（不良事件）及SAE（嚴重不良事件）進行分析，特別是對SAE會逐例進行分析。AE、SAE不等同于藥物副作用，而是指臨床試驗期間發生的所有不良事件或嚴重不良事件。比如，假如患者在試驗過程中感染了新冠導致住院，這也是SAE，都要記錄下來，再去分析是否與試驗藥物相關。若不能排除藥物所致明顯SAE的可能，數據監察委員會有叫停試驗的權力。

為確保監察工作的獨立性，數據監察委員會的會議通常是閉門會，研究者和申辦方不能參加。樊東升介紹，在安全性之外，數據監察委員會還主要關注數據采集的真實性、規范性和完整性。最終，臨床試驗結果會由研究者進行總結和發表，在有效的前提下，向藥審中心提交審評申請。

喬春生鼓勵業內公司積極參與上市后研究：“如果大家對產品的有效性、安全性有信心的話，只有讓產品的質量不斷提高，才會讓產品的生命周期更長。”

淘汰一批中藥注射液

2006年全國兩會期間，全國政協委員周超凡牽頭20位代表委員提交了《關于重視中藥注射液上市后再評價》的提案。周超凡認為，中藥注射液化學成分復雜、制備工藝有待完善、質量標準不夠合理、臨床療效缺乏嚴格觀察、不良反應較多，很需要通過上市后再評價為今后的長遠發展提供依據。

從專家們第一次呼吁對中藥注射液進行再評價至今，近二十年過去了。鄧勇認為，政策的“難產”是因為存在多方面掣肘：

其一，中藥注射液歷史審批不規范，大部分是2006年甚至2000年之前獲批，當時注冊要求相對寬松，現在補全資料難度大；

其二，臨床研究成本高，中小企業難以承擔；

其三，投入有效性評價技術要求未明確，再評價成果缺乏官方評價結論，企業投入無法獲得市場回報。

多位受訪者認為，企業是推進中藥注射液再評價工作的阻力之一，因為臨床試驗成本較高，至少需要兩三千萬元，企業壓力不小。醫療戰略咨詢公司Latitude Health創始人則介紹，中藥注射液上市后研究周期較長，一般需要兩到三年時間，最少也需要一年。

2009年，國家曾試圖實行再評價機制，但因行業良莠不齊，無法全面推行，政策效用有限。隨后十幾年，國家藥監局又數次提出要進行中藥注射液上市后評價工作，但未有實質性進展。

2023年，中藥注射液再評價工作迎來轉機。當年12月，國家藥監局宣布組建已上市中藥注射液上市后研究和評價專家工作組，組長為中國工程院院士張伯禮。該工作組有關專家介紹，中藥注射液的研究評價需建立一套規范的程序：

一是要明確患者診療過程中的不良反應是否為中藥造成，即建立好規范的因果關系評價方法，明確原因機制，目前公眾有關中藥注射液的擔憂主要集中于過敏反應，因而積極探索中藥注射液所可能誘發的機體免疫反應，也是研究評價中的重要內容之一；

二是要從中醫藥本身質量出發，加強中藥原料藥和中藥注射液生產過程的質量管理，而不僅是加強對中藥注射液具體含量的確定；

三是明確中藥注射液的應用范圍，從而指導臨床醫生按照劑量、療程、聯合用藥方案等進行精準用藥。

專家工作組成立一年多后，最強力的中藥注射液再評價政策終于宣告問世。

樊東升認為，雖然中藥注射液安全性問題較多，但不能片面看待，既要看到臨床中出現的問題，也要通過科學規范的方法，發揚中醫藥在“健康中國”行動中的作用。

鄧勇告訴經濟觀察報，再評價政策將直接影響中藥注射液的使用和支付。獲益大于風險的品種，有望在掛網、采購和臨床使用等環節獲益；被責令開展研究和評價的品種，使用將進一步受限；療效不確切、不良反應大或危害人體健康的品種，將被注銷注冊證書，這將促使中藥注射液行業洗牌，淘汰一批低質量的品種和企業。

（文中張銘為化名）

（作者 張鈴）